トヨタ販売連合健康保険組合ドック・すこやか健診受診申込書（被保険者・共同なし）平成 27 年度用 ※ 下記、〔健診結果の取扱について〕を承知のうえ受診を申し込みます会社健保担当者印 ●受診者は、本申込書を受診医療機関の窓口にご提出ください。 ●健診結果や生活習慣に応じて保健指導を行います。対象になる方には別途ご案内しますので必ず参加して頂きますようお願いします。保険証記号番号記号番号印事業所名ﾌﾘｶﾞﾅ受診者氏名生年月日・年齢Ｓ年月日（平成 28 年 3 月 31 日現在・女歳）平成 27 年 4 月 1 日から健診日まで継続して当組合の資格がある方が補助対象 ℡ 住所・電話番号対象者区分男性別 1.被保険者節目 2.被保険者節目以外 - - ※1 参照受診医療機関名 ↓ 受診項目欄に○を付けてください受診日時平成年月日/ 時分受診項目欄【】内は受診されるパターンに○を付けてください会社負担額個人負担額受〔基本検査〕日帰り人間ドック円健保負担額円円すこやか健診診乳がん検査【エコー or マンモ】 ○女性必須 0円 0円子宮がん検査前立腺がん検査（ＰＳＡ） ○女性必須 ○ 0円 0円 0円 0円 55 歳以上男性必須項目〔オプション検査〕腹部超音波（すこやか健診のみ）Ｃ型肝炎検査（ＨＣＶ抗体）前立腺がん検査（ＰＳＡ） 54 歳以下男性のみ脳ドック【オプション・単体】肺がん精密検診【オプション・単体】その他：健保契約外オプション[ ] 検査料金合計（税込）〔健診結果の取扱について〕健診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、必要に応じて健康指導等に活用するため、また、健診機関に対し費用を支払う際に組合が指定した検査が実施されているかを確認するため、当組合は健診結果を入手いたします。入手した健診結果は個人情報として取り扱いいたします。健診結果は国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますのでご了承ください。※個人情報についてはホームページに掲載している「個人情報の取扱について」をご参照ください。記入欄医療機関本書による申込者の人間ドックを平成平成年月日年月日に実施しました。医療機関名【会社健保担当部署へのお願い】 1.個人負担額(または会社負担額)、健保負担額を記入してください。 2.会社健保担当者印を捺印後、受診者へ渡してください。印【医療機関へのお願い】 1.本申込書は、請求書に必ず添付してご請求ください。 2.上記「医療機関記入欄」に、実施日を記入し、実施したことを証明する署名・捺印をお願いいたします。 3.契約書に基づき、健保負担額を当組合へご請求ください。【人間ドック補助制度】 ※1 対象者：35 歳以上の被保険者・被扶養者（年齢起算日は平成 28 年 3 月 31 日現在）節目対象者（平成 28 年 3 月 31 日現在に次の年齢に該当する方）は日帰り人間ドックが無料となります。被保険者 35.40.45.50 歳と 55 歳以上／被扶養者 35.40.45.50.55.60.65.70.75 歳・補助は年度内に日帰り人間ドック、すこやか健診、共同定期健診のうちいずれか 1 回までです。・平成平成 2 7 年 4 月 1 日から健診日まで継続して当組合の資格がある方に限ります。・当組合の指定する基本検査項目は必ずすべて実施してください。未実施の検査があると補助が受けられない場合があります。かかりつけ医で受診・検査している、妊娠中などの場合は、事前に当組合までご連絡ください。＜自己負担額＞●日帰り人間ドック被保険者 5 割、被扶養者 19,800 円（ともに節目は無料） ●すこやか健診被保険者 2 割、被扶養者 2,200 円 ●腹部超音波被保険者 5 割、被扶養者 2,500 円 ●乳・子宮がん検査無料（基本検査項目）●前立腺がん検査 54 歳以下被保険者 1 割、被扶養者 200 円（55 歳以上無料） ●Ｃ型肝炎検査 500 円 ●脳ドック 5 割 ●肺がん精密検診 5 割【問い合わせ】〒461-0001 愛知県名古屋市東区泉1 丁目23 番36 号トヨタ販売連合健康保険組合 TEL：052(952)2672 FAX：052(961)3921 平成 27 年 3 月 1 日更新