フォーラムエンジニアリング健康保険組合 2015年度　セントラルスポーツクラブ利用申込書兼補助金支給明細書申込先FAX番号（㈱ハイムエージェンシー） 03-3252-2295 申込日年月日所属拠点・部署名フリガナ氏名　※自署利用責任者（被保険者）印－〒＊アパート・マンション名、号室も必ず記入してください。健保届出住所電話番号利用対象月自宅：年　月被保険者法人券利用者数 1 －－携帯：－－利用施設名被扶養者名利用者合計名 ×　利用枚数（※） 4 名＝　申込枚数枚枚 ※利用希望枚数が4枚未満の場合は枚数を訂正し申込してください。法人会員券利用者内訳（利用責任者を含む）氏名健康保険証記号番号年齢続柄被保険者区分本人被保険者健保使用欄利用責任者－歳－被扶養者歳－被扶養者歳－被扶養者歳＊セントラルスポーツクラブ利用規定＊（一部抜粋）　詳細は保養所のご案内に記載しておりますので、必ず確認してください。利用資格：フォーラムエンジニアリング健康保険組合（以下「当健保組合」という）の被保険者及び中学生以上の被扶養者（利用日に健康保険資格を喪失している場合は利用不可）　員外者（当健保組合の被保険者及び被扶養者ではない方）の利用はできません。 ✻中学生の被扶養者は、被保険者または16歳以上の被扶養者の同伴利用が必要です。　小学生以下（おむつがとれていること）の被扶養者は、チケットでの利用はできませんが、チケット利用の同姓の大人が同伴で利用する場合に限り、324円（全額利用者負担）で利用できます。ただし、クラブによっては法人利用対象者の年齢制限がありますので、ご注意ください。（詳しくは利用する各クラブにご確認ください）申込可能枚数：被保険者及び被扶養者1人1ヶ月あたり各4枚を限度とします。 ※組合保有の年度利用可能枚数に限りがありますので、お手元に本人分のチケットがある場合は未使用分を使用してから申込みをしてください。 ※申込書１枚で複数利用月の申込みをすることや、同時に複数利用月の申込みをすることは控えてください。利用可能枚数：被保険者及び被扶養者1人1ヶ月あたり各4回、年間各48回を限度とします。 ※未使用のチケットがある場合、本人分のみ翌月以降に未使用分を合わせて使用することは可としますが、券面に記載された有効期間内に限ります。 ※利用者内訳欄に記入した名義以外の第三者の利用不可。また、被保険者被扶養者間を含め他人への譲渡不可。申込方法： ①利用責任者は利用申込書の必要事項を記入の上、㈱ハイムエージェンシー（以下「契約業者」という）へFAXか郵送にて申込みをしてください。 ②契約業者は、当健保組合の承認を受けた後、利用責任者宛にチケットを郵送いたします。 ※申込FAX後1週間（郵送の場合は10日）を経過してもチケットが到着しない場合は、契約業者へTELにてお問い合わせください。契約業者：　株式会社ハイムエージェンシー　〒101-0041　東京都千代田区神田須田町1-8　4階 FAX ０３－３２５２－２２９５　TEL ０３－３２５２－２２９１　＜9：00～17：00／土日祝祭日・年末年始除く＞ ※セントラルスポーツクラブ利用規定の詳細及び保養施設利用における個人情報の取扱については、保養所のご案内に記載しております。利用責任者及び利用者は、必ず確認及び同意のうえ、申込みをしてください。利用責任者氏名欄への記入は、同意いただいた署名も兼ねておりますので必ず自署でお願いします。健保使用欄 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月11月12月 1月 2月 3月健保担当ハイム発送日申込（枚）被保険者利用（枚）申込（枚）被扶養者利用（枚） Revision　H27.4