給水装置工事検査届の添付書類と記入例・改造の場合給水装置工事検査届 ※所有者変更届給水装置検査届給水台帳の両面コピー給水台帳 ※給水装置工事申込書（事前申請一式） ※水圧測定のデータ ※誓約書 ※受水槽式給水施設調査票 ※受水槽及び加圧ポンプ仕様書 ※所有者変更届は、給水装置工事申込書の申込者と違う場合に必要です。 ※給水装置工事申込書は、リングファイルかメーター出庫に入っています。そこから出して添付してください。 ※水圧測定のデータと誓約書は３階直圧の場合に必要です。 ※受水槽式給水施設調査票と仕様書は、受水槽を使っている場合に必要です。課長班長主任主査係手数料この検査届を受理してよろしいでしょうか。分担金確円認 № 給水装置工事検査届平成１３年岡崎市長様所氏名 ○○市○○町字○○番地１工事の場所岡崎市給水装置の種類１専用給水装置配水支管布設１必要２新設２増設２印４臨時５丁目８１共用給水装置３２０第１２３４５６７８号分担金納入通知書送付先１組合㎜給水管の口径(メーターの口径) ２郵送３業者１３㎜岡崎市伝馬通５丁目８１所ふりがなおかざきたろう氏名岡崎太郎住所申込者と同じ（ 0564 ）電話 23 局（電話ふりがな氏番地臨時用給水装置必要なし給水装置番号給水取出し管の口径者改造町字通１０４，１１５住３伝馬配管図番号申込者 (給水装置所有者) 印 ○ ○ ○ 水道工事の種別用１日受付印（給水装置工事施行者）住使１月）局番号用途申込者と同じ名 6339 番番１０家事用（処理）下水道管有・処理区分無％順路番号係検定年月理メーター管平成年月メーター口径メーター番号１３１２３４５㎜メーター出庫年月日平成年月メーター指針１月１日６７８㎥メーター取付給水装置工事事業者日入力年月日決裁年月日工事着手年月日工事完了年月日平成平成平成平成年月日備考欄 ◎裏面の注意事項をご覧ください。年月日年月日年月日注１．太枠内は、記入しないこと。２．次に該当する場合は、利害関係人の同意書を添付すること。 (1) 他人の家屋又は土地内に給水装置を設置する場合 (2) 他人の給水管から分岐して給水装置を設置する場合 (3) 他人の土地を通過して給水装置を設置する場合