授業料等預金口座振替依頼書
年 月 日
北おおさか信用金庫 御中
保護者
依頼人
TEL( ）
住 所
ふりがな
印
氏 名
園児
ふりがな
組
氏 名
私は、学校法人蛍池学園に支払うべき授業料等を、下記預金口座から口座振替
の方法により支払うことにしたいので、下記事項確約のうえ依頼します。
指定預金口座
口座番号
口座名義
お届け印
ふりがな
普通預金
（総合口座）
金庫使用
検 印 照 合
預金口座
〈振替種類〉
基本保育料・特定保育料・実費保育料・施設協力費
〈振 替 日〉 幼稚園の指定する日（毎月 6 日、休日の場合は翌営業日）
記
1. 預金口座からの払い出しについては、普通預金約款の定めにかかわらず、普通預金通帳
及び同払戻請求書の提出を省略しますから、貴金庫においてお支払い下さい。
2. 指定預金口座の残金が振替日において振替金額に満たない時は私に通知することなく、
当該月の振替をとりやめ幼稚園に連絡し、しかも払込のない時は以後、本取扱いを停止
されても異議ありません。
3. この取扱いについて、仮に紛議が生じましても貴金庫に対してはご迷惑をかけません。
4. この依頼書は学校法人蛍池学園に在籍中効力があるものとします。
5. 領収書の発行は不要です。
以 上

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