応募用紙 部門４ フラワーデザイン部門 世界らん展日本大賞2016 Japan Grand Prix International Orchid Festival 2016 受付番号 ●必要事項、該当項目に記入および印（☑または■）をしてください。 ●コピー使用可 年 記入日 月 日 ふりがな 受付印 受付印 応募者名 ふりがな ふりがな ふりがな 共同制作者名 （3名まで可） 共同制作者名 共同制作者名 所在地/主な活動拠点 ふりがな 〒 （都・道・府・県を明記） （市・区・町・村・郡・他を明記） 住所 書類送付先 連絡先 Tel. Emailアドレス 携帯電話 URL. Fax. 部門４フラワーデザイン部門 応募内容 ● カテゴリー ディスプレイデザイン インテリアアレンジメント ブーケ ● 作品タイトル ● 使用素材 主に使用する蘭 ● 制作意図 作品写真貼付欄 ■写真サイズ・・・ハガキサイズ（102㎜×152mm）」又は「２Ｌサイズ（127㎜×178㎜）」 ■枚数・・・１点のみ貼付してください。 ■内容・・・過去１年以内に制作した、応募するカテゴリーと近いジャンルの作品の写真としてください。 ■予備審査はここに貼付される写真を基に行われるため、撮影状態の良い写真（画質、作品全体が撮影されている等） を厳選してください。 ■ご提出いただいた写真、必要書類は、原則返却できません。焼き増しした上で貼付してください。 【個人情報の取り扱いについて】 世界らん展事務局は「世界らん展日本大賞」を通じて任意でご提供いただいた個人情報を、本展における連絡や資料発送、サービスを提供する上で欠かせない確認のほか、ご案内、結果などの報告（メディアへのコンテスト 結果発表含む）や書籍などの印刷物等の情報提供として使用いたします。上記利用目的に同意の上、ご記入くださいますようお願いいたします。世界らん展事務局は個人情報を適切な安全対策の元管理し、漏洩などの防止 に努めます。また以下の場合を除き、お客様に同意なく第三者への開示・提供をいたしません。●法令に基づく場合●上記利用目的を実施するために、適切な機密保持契約を締結した場合 ●世界らん展事務局の協力会社 （業務委託先）に開示する必要がある場合。 個人情報に関する開示・訂正・削除をご希望される方は、世界らん展事務局までお問い合せください。 ■提出先：世界らん展事務局 〒100-0011 東京都千代田区内幸町1-5-3新幸橋ビル8F （株）電通イベントオペレーションズ内 TEL：03-3591-0551 FAX：03-3591-0552
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