主婦健康診断請求書 ※健保組合 決定金額記入欄 （ ￥ ） 注 健 康 保 険 組 合 に お い て 保 存 し 請 求 明 細 書 必 要 に 応 じ を 添 え て 提 出 し て 下 さ い ● 事業所名 太 （会社名） 枠 の 検診機関名 中 を ご 実施年月日 記 入 受診人数 く だ （請求者人数） さ い NO 被保険者証 の記号･番号 〇〇〇 1 123 ● 必 2 ず 記 3 号 ・ 4 番 号 を 5 明 記 6 し て 7 下 さ い 8 。 ● こ の 請 求 書 に 検 診 結 果 通 知 書 〇〇株式会社 この欄には 部所名ではなく 会社名を記入 して下さい。 □□検診センター 22 平成 8 年 月 1 日 ～ 平成 0名 1名 被保険者 被扶養者 年 8 被扶養者 受診日 請求金額 被扶養者 被扶養者 （ 被扶養者 被扶養者 ） 、 写 も 可 被扶養者 被扶養者 。 、 被扶養者 9 被扶養者 10 備 考 。 。 ご 了 承 願 い ま す 日 ※健保記入欄 決定金額 ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ 月 日￥ ￥ ￥ 合 計 9,000 主婦健康診断は、 ３４歳以下の被扶養 者の妻のみが請求 できます。 ￥ 上記の通り補助を申請します。 平成 22 9 年 1 月 日 富士ソフトABC健康保険組合理事長殿 、 保 健 指 導 等 に 活 用 し ま す の で 8 月 1 日 ￥ 9,000 被扶養者 、 領 収 書 健保 花子 1 月 1名 計 氏 名 被扶養者（家族） 22 、 、 ● 添 付 資 料 の 検 診 の 受 診 結 果 は 私は 健保 太郎 委 任 状 事業主 代理人 希望する金融機関名 ☆☆☆ △△△ 銀行 支店 事業所名称 〇〇株式会社 事業主氏名 代表取締役 鎌倉 一郎 鎌 倉印 振込を事業主 にではなく、 他の人に委任 する場合は、 この欄に記入 して下さい。 を代理人と定め、主婦健康診断受診料の受領方を委任します。 事業所名称 〇〇株式会社 鎌 倉印 事業主氏名 代表取締役 鎌倉 一郎 住 所 神奈川県鎌倉市岡本2-13-18 氏 名 健保 太郎 預金口座名義（フリガナでご記入ください） ケンポ タロウ 健 印 保 預金口座の種類及び番号 普通預金 当座預金 （ 1234567 ） 富士ソフトABC健康保険組合 他の人に委任 する場合は、 代理人名義の 振込先を記入 して下さい。 （保健－４）
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