熱海保養所利用申込書東京貨物運送健康保険組合　御中平成　年　月　日事業所名称：利用責任者氏名：会社　・　自宅 - 〒利用券：送付先住所連絡先：電話番号(携帯) - - 当組合加入者以外の場合はいずれか該当する加入団体欄に○をしてください。セメント商工健康保険組合東京ニットファッション健康保険組合その他の健康保険組合（東振協共同利用）年金受給者協会加入会員下記のとおり申込みします。　（利用は二名以上、二泊までに限る。）利用年月日利用人員及び利用者種別平成年月日から平成年月日まで泊計宿泊部屋（注1）夕食場所（注2）名左記のうち三歳以上の未就学児被扶養者名一般・その他夕食時間 18:00 食堂名名一般・その他交通手段について（注3） 18:30 公共交通機関利用名注意事項お一人一泊５００円増。注２本館利用者が部屋食を利用しない場合(食堂利用) 自家用車利用（　）台別　館別館藤の間（1Ｆ）被扶養者注１別館「桐」「藤」ご利用の場合は, 部屋食本　館名被保険者は、お一人一泊５００円引。注３駐車場（予約不可）台数に限りあり。 ◎特定日は、お一人一泊５００円増。種別欄は、１被保険者、２被扶養者、３一般及び共同利用者です。○で囲んでください。利用者名簿尚、種別３の方は被保険者記号番号の記入は不要です。性別種別 1 男　・　女１　・　２　・　３ 2 男　・　女１　・　２　・　３ ※ご利用（ご希望）の各欄に○印 3 男　・　女１　・　２　・　３を記入してください。 4 男　・　女１　・　２　・　３ 5 男　・　女１　・　２　・　３ 6 男　・　女１　・　２　・　３ 7 男　・　女１　・　２　・　３ 8 男　・　女１　・　２　・　３ № 別館桐の間（2Ｆ） ◎特定日花火開催日、ゴールデンウィーク、お盆、年末年始です。保険証記号番号氏名年齢三歳以上のお子様には子供用の夕食へ変更できます。ご希望の方は右欄にご記入ください。尚、ご利用料金についての割引はございませんので予めご了承ください。 ※お一人一泊１５０円の入湯税（現金払）が課税されます。〈１２歳未満非課税〉 ※ 利用料金健保利用券番号組合特定日記入入湯税欄円組合員大人内組合員未就学児／～／一般大人訳一般未就学児子供用食事（　）名分 ◎ここに記載された個人情報は他の目的には一切使用致しません。人円人円人円人円課　長【申込書送付先】郵送の場合　〒160-0004 東京都新宿区四谷１-２３ FAXの場合　０３－３３５５－３０１８《健康管理課》係　長扱　者 27/4（改）