トヨタ販売連合健康保険組合ドック・すこやか健診ドック・すこやか健診受診申込書（被扶養者）・すこやか健診受診申込書（被扶養者）平成受診申込書（被扶養者）平成 27 年度用 ※本申込書がないと補助が受けられませんので、健診日にお忘れのないようご注意ください ※ 下記、〔健診結果の取扱について〕を承知のうえ受診を申し込みます ●受診者は、人間ドック指定医療機関へ予約の上、太枠内を記入し、本申込書を医療機関の窓口にご提出ください。 ●健診結果や生活習慣に応じて保健指導を行います。対象になる方には別途ご案内しますので、必ず参加をお願いします。扶養認定日（保険証の「認定年月日」）保健証記号番号Ｓ・Ｈ年記号 591 番号ケンポハナコ健保Ｓ 39 トヨタ△△㈱事業所名 2 ﾌﾘｶﾞﾅ年 10 月 1 〒 461461 - 0001 日（平成 28 年 3 月 31 日現在被扶養者節目愛知県名古屋市東区泉 1 - 2323 - 36 51 歳）・ ℡ 052052 - 952952 - 2672 節目以外 ※節目：平成 28 年 3 月 31 日現在 35・40・45・50・55・60・65・70・75 歳の方受診する検査に○を付けてください。受診医療機関名受診項目欄に○を付けてください受診日時男・女性別花子平成 27 年 4 月 1 日から健診日まで継続して当組合の資格がある方が補助対象住所・電話番号対象者区分日扶養認定日が平成 27 年 4 月 2 日以降の方は補助対象外となります受診者氏名生年月日・年齢月平成 27 年 4 月 2 日／ 9時 00 分 ↓ 【】内は受診されるパターンに○を付けてください受診項目欄受〔基本検査〕 ※ 65 歳以上被扶養者無料個人負担額健保使用欄 19,800 円１ .日帰り人間ドック ※ 節目無料２ .すこやか健診節目の方は日帰り人間ドックの個人負担額はありません。また、 65 歳以上のすこやか健診は無料です。（オプション検査は別途負担） 2,200 円 ○ 乳がん検査【エコー or マンモ】 ○女性必須 0円子宮がん検査 ○女性必須 0円前立腺がん検査（ＰＳＡ） ○ 55 歳以上男性必須 0円項〔オプション検査〕診３ .腹部超音波（すこやか健診のみ） 2,500 円４ .Ｃ型肝炎検査（ＨＣＶ抗体）目５ .前立腺がん検査（ＰＳＡ） 5 4 歳以下男性のみ６ .脳ドック【オプション・単体】７ .肺がん精密検査【オプション・単体】その他：健保契約外オプション[ 500 円 200 円個人負担額の合計を記入してください。割た ) だく ←個人負担額は（当日に窓口でお支(5 払い金額）円会社または健保 (5 割 ) へお問い合わせ円ください (全額 ) ] 円記入欄医療機関女性の場合上記１～７の個人負担額合計（税込）基本検査に乳がん・子宮がん検査が含まれています。〔健診結果の取扱について〕健診結果は、受診者本人に対して通知するとともに、必要に応じて健康指導等に活用するため、また、健診機関に対し費用を支払人間ドックと一緒に受診する場合（一部実施してない医療機関もあります）う際に組合が指定した検査が実施されているかを確認するため、当組合は健診結果を入手いたします。入手した健診結果は個人情報として取り扱いいたします。 →【オプション】健診結果は国への実施結果報告として匿名化され、部分的に提出されますのでご了承ください。※個人情報についてはホームページに掲載している「個人情報乳がん検査は、39 歳以下の方はエコーを、40 歳以上の脳ドック、肺がんのみ受診する場合の取扱について」をご参照ください。方はマンモをおすすめします。 →【単体】に ○ を付けてください。個また健施保へエコーまたはマンモの選択ができる場合は、どちらか一本書による申込者の人間ドックを平成年人負担額月は会社日には実しました。お問い合わせください。方しか補助しません。両方受診する場合は、検査料金の平成年月日安い方は全額個人負担（高い方は全額健保負担）となります。また、医療機関によって行っていない検査や、医療機関名印セット（例：触診＋エコー等）されている場合も医療機関へのお願い】ありますので、ご了承ください。 1.本申込書は、請求書に必ず添付してご請求ください。 2.上記「医療機関記入欄」に、実施日を記入し、実施したことを証明する署名・捺印をお願いいたします。 3.契約書に基づき、健保負担額を当組合へご請求ください。男性の場合【人間ドック補助制度】 55 歳以上の男性は、基本検査に前立腺がん検査が含まれ対象者：35 歳以上の被保険者・被扶養者（年齢起算日は平成 26 年 3 月 31 日現在）ています。54 歳以下の方で受診を希望される場合は、 ※節目対象者（平成 26 年 3 月 31 日現在に次の年齢に該当する方）は日帰り人間ドックが無料となります。被保険者 35.40.45.50 歳と 55 歳以上／被扶養者 35.40.45.50.55.60.65.70.75 歳オプション検査として受診してください。 ※補助は年度内に日帰り人間ドック、すこやか健診、地域巡回健診、特定健診のうちいずれか 1 回までです。 ※平成 26 年 4 月 1 日から健診日まで継続して当組合の資格がある方に限ります。 ※当組合の指定する基本検査項目は必ずすべて実施してください。未実施の検査があると補助が受けられない場合があります。かかりつけ医で受診・検査している、妊娠中などの場合は、事前に当組合までご連絡ください。＜個人負担額＞●日帰り人間ドック被保険者 5 割、被扶養者 19,800 円（ともに節目は無料） ●すこやか健診被保険者 2 割、被扶養者 2,200 円 ●腹部超音波被保険者 5 割、被扶養者 2,500 円 ●乳・子宮がん検査無料（基本検査項目） ●前立腺がん検査 54 歳以下被保険者 1 割、被扶養者 200 円（55 歳以上無料） ●Ｃ型肝炎検査 500 円 ●脳ドック 5 割 ●肺がん精密検診 5 割【問い合わせ】〒461-0001 愛知県名古屋市東区泉1 丁目23 番36 号トヨタ販売連合健康保険組合 TEL：052(952)2672 FAX：052(961)3921 平成 27 年 3 月 1 日更新