年 月 日 （宛先）愛西市長 申 請 者 印 施工業者 印 施工確認者 印 耐震改修工事に関する施工業者等の公表登録同意書 愛西市の耐震改修補助制度を利用して耐震改修工事を行った者として、下記事 項に関し、愛知県建築物地震対策推進協議会のホームページに公表されることに 同意します。 記 公 表 を 同 意 す る 項 目 （ 公 表 を 同 意 し な い 項 目 は 、 二 重 線 で 削 除 し て 下 さ い 。） ① 施工業者 業者名 住所 電話番号 ② 施工確認者 所属氏名 電話番号 ③ 住宅の建築年 明・大・昭 ④ 住宅の規模 ⑤ 耐震診断結果 ⑥ 改修後の診断結果 ⑦ 改修工事実施工事費 階建 延べ床面積 （全体工事費： ⑧ 工事期間 年 ㎡ 円、補助対象工事費 年 月 日着手 ～ 年 円） 月 日完了
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