平成 宇部市長 久 保 田 后 子 市 月 日 様 申請者 都 年 計 画 に 関 す 住 所 氏名又は 代 表 者 る 証 明 ㊞ 願 下記の土地及び事項は、都市計画の事実と相違ないことを証明願います。 位 土地の表示 置 別 紙 位 置 図 の と お り 所在地 地 目 m2 面 積 都市計画法第 7 条に 基づく市街化区域、 市街化調整区域 用 途 地 域 区域及び 地域地区の 都市計画法 指 第 8 条に基づく 定 建ペイ率 等 % 特別用途地区 容 積 率 地 域 地 区 準防火地域 そ 有 道 路 計 画 無 そ の の 他 % 計画決定・事業決定 有の場合 その内容 W= 路線名 上記土地の 一 部 は、都市計画地内である。 全 部 他 特 記 事 項 ※注 1 添附図面は、位置図(縮尺1/2,500 の都市計画図)及び公図の写し各々に 申請地を朱書きで表示すること。 2 申請人が法人の場合は、法人名と代表者名を明記すること。 申請の土地は、上記の都市計画の事実と相違ないことを証明する。 平成 宇部市長 久 保 田 后 子 年 月 印 日
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