様式第１号（申請用） 道路工事施行承認申請書 平成 年 月 日 道 路 管 理 者 殿 〒 住所 印 氏名 担当者 TEL 道路法第２４条の規定により、道路工事施行承認を申請します。 施 工 目 的 路線名 一般国道 ５６号 場 所 高知県 施 工 場 所 歩道 ・ 車道 ・ その他 （ 市 郡 町 村 工 事 種 別 ） 番地先 施 工 数 量 工 事 概 要 工 事 の 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 直営 ・ 請負 施工業者 施 工 方 法 住 所 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 位置図 、 現況図 、 計画図 、 構造図 、 交通規制図 、 工事仕様書 、 公図（写） 、 求積表 、 誓約書 同意書 、 現況写真 、 登記簿 、 その他 （ ） 備 考 ［ 記載要領 ］ １． 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び 代表者の氏名を記載すること。「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。 ２． 「工事概要」の欄には、「工事種別」として歩道切下げ、植樹帯移設等の工事の内容を、「施工数量」 として延長、面積等の施工規模を記入すること。 ３． 「場所」の欄には、地番まで記載すること。施工箇所が２以上に地番にわたる場合には、起点と終点を 記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。 ４． 「工事の期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮移設等を含む場合には復旧 までの期間を含めて記載すること。 ５． 「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事 着手までに報告すること。 ６． 「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類 名を（ ）内に記載すること。 ７． その他必要な事項については、「備考」の欄に記載する。 例）概算工事費、道路の現況、道路区域の変更の有無等 様式第２号（承認用） 道路工事施行承認書 平成 年 月 日 〒 住所 印 氏名 担当者 TEL 施 工 目 的 路線名 一般国道 ５６号 場 所 高知県 施 工 場 所 歩道 ・ 車道 ・ その他 （ 市 郡 町 村 工 事 種 別 ） 番地先 施 工 数 量 工 事 概 要 工 事 の 期 間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 日間 直営 ・ 請負 施工業者 施 工 方 法 住 所 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 位置図 、 現況図 、 計画図 、 構造図 、 交通規制図 、 工事仕様書 、 公図（写） 、 求積表 、 誓約書 同意書 、 現況写真 、 登記簿 、 その他 （ 道路工事施行承認について ） 国四整中道承第 号 平成 年 月 日 殿 四国地方整備局長 印 別紙条件を付して、上記のとおり承認する。 この道路工事施行承認について不服があるときは、行政不服審査法の定めるところにより、この承認書を受け 取った日の翌日から起算して６０日以内に国土交通大臣に審査請求することができる。 様式第３号（出張所通知用） 道路工事施行承認書 国四整中道承第 号 平成 年 月 日 〒 住所 印 氏名 担当者 TEL 施 工 目 的 路線名 一般国道 ５６号 場 所 高知県 施 工 場 所 歩道 ・ 車道 ・ その他 （ 市 郡 町 村 工 事 種 別 ） 番地先 施 工 数 量 工 事 概 要 工 事 の 期 間 平成 年 月 日から 日間 平成 年 月 日まで 直営 ・ 請負 施工業者 施 工 方 法 住 所 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 位置図 、 現況図 、 計画図 、 構造図 、 交通規制図 、 工事仕様書 、 公図（写） 、 求積表 、 誓約書 同意書 、 現況写真 、 登記簿 、 その他 （ ） 道路工事施行承認について、副申してよろしいか伺う。 出張所長 事務係長 技術係長 管理係長 管理補助 受理 日付 検 平成 年 月 日 区 分 調 査 立 会 受理 番号 実 施 日 第 号 実 施 者 査 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 第 １ 類永年保存 平成 年 月 日 平成 年 月 日 国四整中道承第 号 平成 年 月 日 中村国道出張所長 殿 等 ５６号 起案日 決裁日 発送日 保 存 着 手 完 了 中村河川国道事務所長 印 検 査 距離標 車 道 歩 道 その他 上 り 線 下 り 線 上記のとおり承認したので通知する。 様式第４号（事務所決裁用） 道路工事施行承認書 国四整中道承第 号 平成 年 月 日 〒 住所 印 氏名 担当者 TEL 施 工 目 的 路線名 一般国道 ５６号 場 所 高知県 施 工 場 所 歩道 ・ 車道 ・ その他 （ 市 郡 町 村 工 事 種 別 ） 番地先 施 工 数 量 工 事 概 要 工 事 の 期 間 平成 年 月 日から 日間 平成 年 月 日まで 直営 ・ 請負 施工業者 施 工 方 法 住 所 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 位置図 、 現況図 、 計画図 、 構造図 、 交通規制図 、 工事仕様書 、 公図（写） 、 求積表 、 誓約書 同意書 、 現況写真 、 登記簿 、 その他 （ ） 標記について、承認してよろしいか伺う。 平成 年 月 日 事務所長 (事)副所長 (技)副所長 総務課長 管理課長 監 督 官 専 門 職 管理係長 担 当 者 起案日 決裁日 平成 年 月 日 発送日 平成 年 月 日 保 存 第 １ 類 永 年 保 存 受理 着 手 平成 年 月 日 受理 第 号 平成 年 月 日 番号 完 了 平成 年 月 日 日付 区 分 実 施 日 実 施 者 国四整中（中）道承第 号 調 査 検 平成 年 月 日 立 会 査 中村河川国道事務所長 殿 等 ５６号 中村国道出張所長 印 検 査 距離標 車 道 歩 道 その他 上 り 線 下 り 線 上記のとおり承認されたく副申する。 様式第５号（交通管理者に対する照会用） 道路工事施行承認書 第 号 平成 年 月 日 〒 住所 印 氏名 担当者 TEL 施 工 目 的 路線名 一般国道 ５６号 場 所 高知県 施 工 場 所 歩道 ・ 車道 ・ その他 （ 市 郡 町 村 工 事 種 別 ） 番地先 施 工 数 量 工 事 概 要 工 事 の 期 間 平成 年 月 日から 日間 平成 年 月 日まで 直営 ・ 請負 施工業者 施 工 方 法 住 所 業者名 担当者 連絡先 添 付 書 類 位置図 、 現況図 、 計画図 、 構造図 、 交通規制図 、 工事仕様書 、 公図（写） 、 求積表 、 誓約書 同意書 、 現況写真 、 登記簿 、 その他 （ ） 国四整中（中）道承第 号 平成 年 月 日 警 察 署 長 殿 中村河川国道事務所 中村国道出張所長 道路工事施行承認に係る意見について（照会） 上記申請の承認に関し、意見を得たく照会します。 第 号 平成 年 月 日 中村河川国道事務所 中村国道出張所長 殿 警察署長 道路工事承認に係る意見について（回答） 平成 年 月 日付け国四整中（中）道承第 号により照会のあった標記について、下記のとおり回答する。 記
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