『望ましい死』を援助する為に～患者・家族・医療関係者ができること～須田医院須田道雄平成22年9月12日仁摩まちづくりセンター一部改 1 日本の65歳以上人口国際比較高齢者の高齢者の不明者を不明者を差し引いても世界一いても世界一大田市の65歳以上高齢化率は世界一？ (%) 医療モデルを地域で新しく作ることが必要 3 世代間・地域間の理念と想いのギャップを埋める必要な医療の形食事内容の違い見られる自己高齢者の思い地域間ギャップ地域間ギャップを埋める若者の考えや思い世代間のギャップを埋める 4 社会情勢は死の価値感を変える昭和18年昭和年に撮影された撮影された写真された写真学徒出陣学徒出陣（出陣（第二次世界大戦中兵力不足歳以上兵力不足を不足を補う為、20歳を徴兵した徴兵した年した年）。日本の日本の戦争勝利に戦争勝利に身を投げ出して貢献して貢献をした貢献をした兵士をした兵士と兵士と家族を家族を名誉家族名誉家族と家族と称えた。えた。戦争に戦争に突入した突入した社会した社会では社会では国の為に身をささげることささげることが名誉。名誉。 5 なのはなタクシー野木殿提供三人に一人ががんで死亡日本での疾患別死亡者数死亡者全体の死亡者全体の 30%以上以上が以上が癌 6 （厚生労働省人口動態統計より）部位別がん死亡率肺癌がトップ肺癌がトップ女性も女性も肺癌結腸前立腺癌結腸乳癌 7 当院のがん内訳癌の早期発見・早期発見・早期治療症状がひどくなる症状がひどくなる前がひどくなる前に低体重糖尿病頻尿排尿困難 PSA高値高値しこり須田医院通院中（月～）癌を診断された須田医院通院中（平成20年平成年4月診断された人数された人数：人数：手術後を手術後を含む 8 緩和ケアの定義生命を脅かす疾患に伴う問題に直面する患者と家族に対して、疼痛や身体的、心理社会的、スピリチュアルな問題を早期から正確にアセスメントし解決することにより、苦痛の予防と軽減を図り、生活の質を向上させるためのアプローチである。 WHO 2002年患者の心理社会的・スピリチュアルな問題をわからなければ正確なアセスメントはできない。 9 死亡の場所別にみた死亡数－自宅で自宅での死亡者は死亡者は年々減少－年々減少－病院が病院が死に場所として場所として良いと考えざるを得えざるを得ない状況ない状況として良いと考病院 90％％が病院死自宅 10 （人数）人数）高齢者を支える力を支える必要 (%/人人) 在宅医療がが困難在宅医療 11 リフレーミングが未来を変える『よいこととわるいことというのは存在よいこととわるいことというのは存在しない存在しない。しない。思考がそれらを思考がそれらを作がそれらを作り出すのだ』すのだ』シェークスピア状況は状況は変えられなくとも思考えられなくとも思考は思考は変えられる。えられる。・頑固 ⇔ 信念がある信念がある・消極的 ⇔ 慎重・元気がない元気がない ⇔ 充電中・充電中・暗い⇔ものしずか・意思が意思が弱い ⇔ 相手の相手の意見を意見を尊重する尊重する・高齢化が高齢化が進む ⇔ 経験の経験の豊富な豊富な方が増す・若い人が減る ⇔ 若い人の意見が意見が貴重になる貴重になる・外科・外科・整形外科不在⇔ 整形外科不在⇔健康管理意識が健康管理意識が高まる 12 疾病利得を考える認知症の夫の介護を１人で施行していた妻頭痛・食欲不振で受診されました。 ⇒普段から、懸命に夫の介護を周囲に不満の一つも漏らさずに、一人で続けられてきた方でした。 ⇒頭痛や食欲不振が無ければ、倒れていた。頭痛・食欲不振によって休息する時間がわずかでもとれた。登校拒否家族や学校の教師から登校するように言うが登校しない。 ⇒学校が面白くないので、家にいた方が良い。いじめられるので登校しない。登校拒否を続けることで自分に目をむけてほしい。 13 肺癌を診断されたら ① 75才の一人暮らしの女性、咳が続く、普段は病院など行ったことはなかったが、診療所を受診。胸部X-Pで影があると医師に指摘され、大田市立病院で胸部CTを施行したところ、両肺に多発性転移を認める肺癌が判明。遠方の息子が呼び寄せられ、手術も化学療法も適応がない事が説明された。普段一緒に生活していない息子は、しばらくぶりにあった母の病状が末期の肺癌であると知らされた。（本当に治療法はないのだろうか？近くの病院は医師不足で頼りないので、他の病院で診てもらえば、違った結果になるのではないか？）セカンドオピニオンとして中央病院を紹介されたが結果は同じであった。息子は母が癌であることを自分から伝えることができないでいた。母は自分が何か悪い病気でないかとうすうすは気づいていた。母は病院で治療もできないならば、息子には迷惑をかけてはいけないと今まで過ごしてきた自宅にいたいと望んだ。②に続く 14 告知することの重要性否認：癌というのは間違いだ。検査しなければ良かった。怒り・憤り：どうして自分が癌なんだ。これからどうするんだ。取り引き：何とかしてくれないか。（セカンドオピニオン）抑うつ：だめだどうしようもない。受容：今まで自分なりに生きてきた人生の過程で色々な苦難を乗り越えてきた。癌も自分の人生。希望：私の生き方を家族に伝えたい。家族がいてくれて幸せ。（キューブラロス）アメリカでは本人の許可なしに先に家族に癌告知することはできない。アメリカ式が良いとは言えないが、癌の告知なしに加療することは、プライバシーを尊重され権利・尊厳をもって死を迎える権利を奪うことにもなる。 15 高度な不安を認める人と身体に関心のない人重症糖尿病患者の心理から正常 SDS(抑うつ）とSTAI(特性不安）看取ることは精神的な部分を共有すること S T A I　（点数） 80 低血糖不安一人暮らしの一人暮らしの不安らしの不安理解者不足理解者不足自信が自信が持てない 60 40 20 仕事に仕事に懸命身体に身体に関心が関心が無い病院に病院に行かない 0 20 30 仕事でストレス解消神経症うつ病周囲のサポート不足周囲のサポートのサポート不足 50 告知 60慎重 70 にもに対応告知にもにも慎重慎重に 40 SDS　(点数）呼吸困難・疼痛を経て ② 自宅では1日中咳・胸部痛を訴えた。呼吸困難・酸素濃度低下を認め、在宅酸素療法を導入した。胸部・背部痛に関しては、モルヒネを使用して軽減したが完全にはとれなかった。食事摂取は徐々に困難となった。時に痛みを訴える姿や食事摂取できないでいる姿をみることが息子には苦痛であった。痛みが酷いときはモルヒネ液を追加し、誤嚥を防ぐためにトロミ食をスプーンであげるようにとした。息子は『母親は一寸した症状では病院には行かず、家族にも心配はかけたくないと、自分の体に関しては話すことはなかった。』と話された。患者は意識がとうのいて死をまじかに感じつつ、久しぶりに帰ってきた息子が自分の口に食事を運んでくれた事に喜びも感じた。その後、経口摂取は全くできなくなり診療所に相談があった。決して、十分な栄養にはならないが、往診で点滴加療継続した。 ③につづく 17 経過中に遭遇する問題・食事を与えてもむせる。食べられなくなる。状態：食べたいとの意思表示ができず、嚥下する力が低下。患者：死を意識（癌告知）状況がわからない（告知なし）。家族：今までよく頑張った（癌告知）食べて長生きしてほしい（告知なし）医師：維持輸液入院中には高カロリー輸液経管栄養・胃瘻（×）医師も家族の気持ちに答えなくてはならないと、高カロリー輸液を選択する事もあるが、結果として、患者第一の医療となっているかについては医療全体としても考えていく必要がある。（輸液等が患者の疼痛・苦しみは長くさせている可能性もある。）患者の患者の人生を人生を家族一人一人が家族一人一人が思い起こし、こし、そこに関そこに関わる関係者わる関係者も関係者も患者の患者の痛みをとることだけではなく、をとることだけではなく、患者が患者が現在まで現在まで生まで生きてきた過程きてきた過程までを過程までを共有までを共有する共有する事する事ができれば患者ができれば患者の患者の望ましい死ましい死に関わることができる。わることができる。 18 • 痛み状態：癌細胞からでる疼痛物質寝たきり高齢に伴う筋力低下骨・筋肉痛の憎悪不安による疼痛閾値低下患者：苦痛・不安痛みをとってほしい（経口薬は飲めない）家族：苦痛の表情はみたくない痛みをとってあげて！医師：ガイドラインに添った薬剤投与 NSAID モルヒネ抗うつ剤スピリチュアルな痛みを取る事は患者・家族・医師をつなぐものが必要。みを通うつ・不安不安は痛みを通してのコミュニケーション抑うつ・不安は痛みじさせる。疼痛時こそこそ家族家族がを強く感じさせる。疼痛時こそ家族が手を握ってあげることでスピリチュアルな疼痛疼痛は軽減するする。ことでスピリチュアルな疼痛は軽減する。 19 痛みがあるからこそ、生もある。苦しみの中に喜びがあるヴィクトール・フランクル •精神医学者でユダヤ人故に、ナチスによる強制収容所に家族とともに収容され、収容中に妻と二人の子供を殺された。アウシュヴィッツでは、３００万人のユダヤ人がナチの犠牲となった 20 在宅看護から病院に ③ 疼痛コントロールの為に内服していた薬剤も飲めないため貼り薬麻薬（デュロテップパッチ）を使用した。呼吸する息は次第に荒く、痰が絡むようになった。息子が声をかけても声を出すこともできない。息子がガーゼを水に濡らして口の渇きや痰を毎日取っていたが、息遣いは日増しに荒くなった。日中にはヘルパーさんにも体位変換や着替えを手伝っていただいていたが、寝たきり状態も長期に渡り、臀部に褥瘡作った。点滴は往診で定期的に施行したが、下肢には浮腫みを生じた。麻薬を増しても患者の苦痛表情は改善しない、時折３８度の発熱も認めた（腫瘍熱）。できるだけ自宅で過ごしたいと話していた、患者も息子の苦悩を感じ、『病医院に行っていいか？』との問いにうなづいた。病院でのケアを依頼した。（医療関係者が常駐している病院では、何かあった時には家族が支えられない部分を支えてくれると感じられるだけで安心できる。最後の場所を選択できる体制。） 21 理解されていると思ってもらう為にコミュニケーションの割合ミラーリング・相手を相手を自分が自分が写った鏡った鏡だと考えて同えて同じ動きをする。きをする。ペーシング・相手の相手の呼吸に呼吸に合わせる。わせる。声の大きさを合きさを合わせる。わせる。ペースを合ペースを合わせる。わせる。おうむ返おうむ返し＋α ・『この先この先どうしたら良どうしたら良いか不安でいっぱいです不安でいっぱいです。でいっぱいです。』 ⇒ 『この先この先どうしたら良どうしたら良いか不安でいっぱい不安でいっぱいになっておでいっぱいになっておられたんですね。られたんですね。』（相手を相手を受容＋受容＋この先この先は希望 22 がある）がある）患者・家族・医療者間コミュニケーション核家族の進行高齢化の進行：患者自身が一人ぐらしや介護で自身の病状を認識できずに生活。家族も日中は仕事や子供の世話で親の病状にまで目が向かない。家族は遠方で普段から患者の状況を分かっていない。 ⇒普段から患者・家族・医師をつなぐ手段を増やすこと。それぞれの医師の生きてきた経験により、患者に施す治療内容はことなる。医師間のコミュニケーションも重要。患者・家族の状況までは医師には伝わってこない為、患者の生活を考慮した加療にはなっていない。 ⇒患者の生活をサポートする事を第一に考えた医療体制。 23 患者と医師・医師間をつなぐカルテ現在のカルテ・家族歴：家族の中に糖尿病脳卒中癌など・・・既往歴：今まで罹った病気これからのカルテに追加しておきたいこと・兄弟はどこに何人いて何をしていますか？・兄弟は帰ってこられることがありますか？・若いときにはどんな仕事をしていて何が大変でしたか？・仕事の思い出や今までで一番うれしかったことは？・死亡したときに、家族に伝えておきたいことは？ 24 未来の電子カルテ患者の患者の電子カルテ電子カルテ定期受診で定期受診であった気あった気になる所見なる所見（貧血進行・悪性所など）見など）受診家族のカルテ家族のカルテ例：認知症の認知症の夫介護に夫介護に疲労しめまい疲労しめまい夫のカルテにはせん妄のカルテにはせん妄で暴れる・・・個人情報保護法緩和措置患者のキーパーソンには患者のキーパーソンにはすぐに情報が情報が届けられるすぐに普段から状態知事で普段からから状態知る状態知る患者家族・キーパソン患者家族・キーパソン連絡アドレス連絡アドレスﾒｰﾙ東京長男大阪次男長女 25