がん患者の精神症状 -抑うつ・不安の定義・抑うつ：ゆううつ、悲しみ、苦しみなどが持続する感情 喪失に伴っておきることが多い ・不 安 ：存在がおびやかされたときにおこる感情 ふるえ、動悸など、不快な自律神経症状を伴う 大熊 2002 がん患者の心理的反応 -時間経過と適応ストレス (e.g.告知、再発、病状進行など) 通常反応 適 応 適応障害ー不安・抑うつ 大うつ病ー重い抑うつ 0 2週 3 ヶ月 大うつ病、適応障害の有病率 -国立がんセンター 有病率 合計 適応障害 大うつ病 全病期頭頚部がん 13% / 4% 107 初回治療前 17% がんの部位 症例数 早期肺がん 術後1か月間 223 5% / 4% 9% 進行肺がん 初回治療前 129 14% / 5% 19% 術後乳がん 外来通院中 148 18% / 5% 23% 55 35% / 7% 42% 140 19% / 9% 28% 再発乳がん 診断後3か月 終末期がん 死亡前約2ヶ月 大うつ病、適応障害がもたらす影響 ・自殺の最大の原因 Henriksson, J Affective Dis 1995 ・QOLの全般的低下 Grassi, J Pain Symptom Manage 1996 Cassileth, Cancer 1985 ・家族の精神的負担増大 ・治療コンプライアンスの低下 Colleoni, Lancet 2000 ・入院期間の延長 Prieto. J Clin Oncol 2002 Lloyd-Williams 2004 ・身体症状の増強 様々な面に負の影響を来たす 大うつ病エピソードの診断 - アメリカ精神医学会基準 抑うつ気分 睡眠障害 意欲・興味低下 食欲低下 思考・集中力低下 自責感 倦怠感 焦燥感 ・制止 希死念慮 抑うつ気分、意欲・興味低下のいずれかを含む５症状が２週間持続 →大うつ病 適応障害の診断 - アメリカ精神医学会基準 - ① ストレス因子に反応して情緒面（不安・抑うつ）また は行動面の症状が出現 ② 機能面の著しい障害 ③ 他のI軸診断を除外 大うつ病と正常反応の中間に位置する連続的な病態 がん患者における大うつ病・適応障害の特徴 ソーシャル サポート低下 身体機能低下 適応障害 うつ病 身体症状 （痛み・倦怠感） 多要因が関与する Handbook of Psychiatry in Palliative Medicine Wilson et al.2000 大うつ病、適応障害への対応 対応 薬物療法 精神療法 社会・環境 身体症状緩和 適応障害 適宜 必須 必要に応じて 必要に応じて 大うつ病 ほぼ必須 必須 必要に応じて 必要に応じて 支持的精神療法 不安や抑うつを有する患者さんに対して、心の負担について話すこと は決して恥ずかしいことではないことを伝え（感情表出の促進）、患者 の声にしっかりと耳を傾け（傾聴） 、批判・解釈することなく（評価や価 値判断をせず）あるがままを受けとめる（受容） 。医療者は患者の言 葉に対して肯定的に接し（支持）、そのうえで適切な情報を提供し、現 実的な範囲で保証を与える（保証）。 これらの過程を通して、患者さんを理解し、患者さんの感情と苦しみ は今、まさに正しく理解されつつあると言語的、非言語的に伝わること が治療的に働く。 がん患者の精神症状への対応 -精神療法支持的精神療法-例私はもうダメなんです・・・・・・・ A. そんなこと言わないで、もっとがんばりましょうよ（激励型） B. そんなこと心配しなくてもいいんですよ （説得型） C. どうしてそんな気持ちになるんですか？（調査型） D. つらいことが重なると、 そんな気持ちにもなりますね （支持型） E. もうダメなんだな ---と、そんな気がするんですね （支持型） F. すみません、今忙しいので、後で来ます （逃避型） 適応障害・不安に対する薬物療法 一般名 初期投与量 （mg/日） 臨床用量 （mg/日） エチゾラム 0.5-1.5 1-3 アルプラゾラム 0.4-1.2 0.8-2.4 抗うつ効果 ロラゼパム 0.5-1.5 1-3 グルクロン酸抱合 5-10 6-15 座剤あり 半減期 短 ブロマゼパム クロナゼパム 0.5-1.5 0.5-3 留意点 抗けいれん 鎮痛補助 長 眠気、ふらつきに留意し、少量より使用 抑うつ症状に対する薬物療法は大うつ病に準じる 進行がん患者の大うつ病に対する薬物治療 アルゴリズム-国立がんセンター 大うつ病診断（DSM-IV） 大うつ病重症度評価 軽症 経口摂取 (不可) (可) 中等症-重症 (可) Alprazolam Psychostimulant 有効 経口摂取 (不可) 無効 副作用プロフィールによる使い分け Clomipramine Clomipramine SSRI SNRI Non-TCA TCA 大うつ病の薬物療法 初期投与量 （mg/日） 臨床用量 （mg/日） 留意点 5-10 10-30 神経過敏 アルプラゾラム 0.4-1.2 0.8-2.4 眠気、ふらつき フルボキサミン パロキセチン セルトラリン 25-50 10-20 25-50 50-150 20-40 50-100 嘔気、代謝阻害 ミルナシプラン 35-60 60-100 嘔気、排尿障害 クロミプラミン （注射剤） 10-25 30-150 一般名 メチルフェニデート 便秘、口渇、せん妄、 起立性低血圧 がん患者の大うつ病/適応障害の簡便なスクリーニング -つらさと支障の寒暖計1.この1週間の気持ちのつらさを 平均して寒暖計の中の最も当て はまる数字に○をつけて下さい 2.その気持ちのつらさのために この1週間どの程度、日常生活 に支障がありましたか？ 生活支障度 気持ちのつらさ 最高につらい つらさはない 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 最高に生活に支障がある 支障はない カットオフ つらさ４点以上 かつ 支障３点以上 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 感度８２％、特異度８２％ Akizuki, JPSM 2005 推奨される大うつ病、適応障害のマネージメント 中等度以上の 抑うつ 簡便な スクリーニング （繰り返し施行） 精神科医/ 心理士に紹介 プライマリーチームによる評価 主治医、看護師など The National Comprehensive Cancer Network Psychosocial Distress Practice Guideline, 2003 軽い抑うつ 様子観察
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