PowerPoint プレゼンテーション

STAS-J症状版の作成と
評価者間信頼性の検討
宮下光令1）安田恵美2）馬場玲子3）岩瀬哲2）、
寺本量子3）中川恵一2）木澤義之3）志真泰夫
4）
1）東京大学大学院成人看護学/緩和ケア看護学分野
2）東京大学医学部附属病院緩和ケア診療部
3）筑波大学附属病院緩和ケアチーム
4）筑波メディカルセンター病院緩和医療科
背景




症状アセスメントは緩和ケアの重要な要素である
症状アセスメントは信頼性が高い方法で行われ
る必要がある
終末期がん患者では、患者の自己申告による症
状アセスメントは難しい場合が多い（痛みなどの
苦痛、精神症状、脆弱性）
臨床的には症状の代理評価が必要となる
背景 STAS-J





緩和ケアにおける包括的な代理評価尺度（医療者評価）
9項目（痛みのコントロール、症状が患者に及ぼす影響、患
者の不安、家族の不安、患者の病状認識、家族の病状認
識、患者と家族のコミュニケーション、医療専門職間のコ
ミュニケーション、患者・家族に対する医療専門職、とのコ
ミュニケーション）
0-4の5段階で評価（各段階に説明文）
日本語版（STAS-J）の信頼性・妥当性は検討済み
（Miyashita M 2004 PSC)
２項目目（症状が患者に及ぼす影響）を用いて、それぞれ
の症状を評価することが可能（Edmonds 1998 PM, Morita
T 2005 JPSM）
背景 STAS-Jを用いた症状評価
ただし、それぞれの症状についての
評価者間信頼性は確認されていない!!
本研究の目的


STAS-Jの２項目目（症状が患者に及ぼす影響）
を利用した、STAS-J症状版を作成する
緩和ケアチーム（PCT）のセッティングで、評価者
間信頼性を検討する
STAS-J症状版
症状が患者に及ぼす影響
０= なし
１= 時折、断続的。患者は今以上の治療
を必要としない。（現在の治療に満足して
いる、介入不要）
２= 中等度。時に悪い日もあり、日常生
活動作に支障をきたすことがある。（薬の
調節や何らかの処置が必要だがひどい
症状ではない）
３= しばしばひどい症状があり、日常生活
動作や集中力に著しく支障をきたす。（重
度、しばしば）
４= ひどい症状が持続的にある。（重度、
持続的）
疼痛
しびれ
全身倦怠感
呼吸困難
せき
たん
嘔気
嘔吐
腹満
口渇
食欲不振
便秘
下痢
発熱
ねむけ
不眠
抑うつ
せん妄
不安
浮腫
その他
4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
方法







施設：東京大学医学部附属病院緩和ケアチーム
：筑波大学附属病院緩和ケアチーム
調査時期：平成18年7月～19年2月
対象：緩和ケアチームに紹介されたがん患者
適格条件：緩和ケア診療加算
：紹介後2日以内に医師と看護師が直接アセスメント
できた患者
方法：入院後2日以内、7日前後の2回、医師と看護師が日常
診療後にSTAS-J症状版を用いて評価
倫理的配慮：各施設の倫理委員会で審査（包括的同意の範疇）
分析方法：信頼性（級内相関係数）、一致度（完全・±1）
結果リクルート状況
対象患者 200人
2日目評価 120人
除外患者
医師・看護師が訪室できず 29
緩和ケア診療加算がとれず 25
年齢が20歳未満 2
他（意識状態、死亡など） 24
死亡
退院・転院
7日前後に訪室できず
7日目評価 92人
結果患者背景（N=120)
年齢
性（男）
原発部位
肺
胃・食道
膵
泌尿器
子宮・卵巣
乳腺
他
ステージ
III
IV
EC OG PS
0
1
2
3
4
臨床的予後予測（ PPI)
< 3 we e ks
< 6 we e ks
= > 6 we e ks
ｎ
63+/-12
70
%
58
19
19
18
13
13
10
30
16
16
15
11
11
8
25
2
114
2
95
0
18
25
49
26
0
15
21
41
22
9
17
85
8
14
71
結果有症率
1 . 痛み
2 . しびれ
3 . 倦怠感
4 . 呼吸困難感
5. 咳
6. 痰
7 . 嘔気
8 . 嘔吐
9 . 腹部膨満感
1 0 . 口渇
1 1 . 食欲不振
1 2 . 便秘
1 3 . 下痢
1 4 . 発熱
1 5 . 眠気
1 6 . 不眠
1 7 . 抑うつ
1 8 . せん妄
1 9 . 不安
2 0 . 浮腫
紹介2 日以内 (N= 1 2 0 )
有症率医師看護師
% 平均
平均
88
1.89
2.01
33
0.63
0.54
80
1.06
1.16
30
0.30
0.40
11
0.09
0.13
20
0.12
0.23
27
0.31
0.34
18
0.24
0.16
40
0.63
0.57
67
0.34
0.75
84
1.01
1.02
63
0.50
0.89
6
0.08
0.04
36
0.14
0.39
43
0.44
0.39
73
0.85
1.74
13
0.15
0.10
23
0.43
0.61
88
1.08
1.39
36
0.37
0.48
紹介1 週間後 (N= 9 2 )
有症率
医師
% 平均
平均
85
1.24
(0 . 9 2 )
34
0.38
(0 . 7 4 )
73
0.86
(0 . 9 1 )
24
0.20
(0 . 5 2 )
12
0.13
(0 . 4 5 )
17
0.12
(0 . 4 4 )
18
0.20
(0 . 5 4 )
12
0.14
(0 . 4 6 )
39
0.62
(1 . 0 6 )
63
0.38
(0 . 5 5 )
80
0.89
(0 . 7 5 )
52
0.47
(0 . 8 4 )
5
0.05
(0 . 2 7 )
38
0.16
(0 . 5 2 )
50
0.54
(0 . 9 1 )
39
0.46
(0 . 8 7 )
18
0.18
(0 . 4 1 )
24
0.31
(0 . 6 8 )
88
1.06
(0 . 6 8 )
35
0.35
(0 . 8 0 )
結果評価者間信頼性
（紹介後2日以内）
1 . 痛み
2 . しびれ
3 . 倦怠感
4 . 呼吸困難感
5. 咳
6. 痰
7 . 嘔気
8 . 嘔吐
9 . 腹部膨満感
1 0 . 口渇
1 1 . 食欲不振
1 2 . 便秘
1 3 . 下痢
1 4 . 発熱
1 5 . 眠気
1 6 . 不眠
1 7 . 抑うつ
1 8 . せん妄
1 9 . 不安
2 0 . 浮腫
級内相関係数
推定値
9 5 % 信頼区間
0.74
0.64 - 0.81
0.77
0.69 - 0.83
0.44
0.29 - 0.58
0.67
0.56 - 0.76
0.61
0.49 - 0.71
0.56
0.42 - 0.67
0.60
0.47 - 0.70
0.48
0.33 - 0.60
0.75
0.65 - 0.82
0.19
0.02 - 0.35
0.42
0.26 - 0.56
0.61
0.39 - 0.75
0.53
0.39 - 0.65
0.18
0.01 - 0.34
0.49
0.35 - 0.62
0.02
-0.15 - 0.19
0.71
0.61 - 0.79
0.89
0.84 - 0.92
0.42
0.25 - 0.56
0.49
0.34 - 0.61
完全一致
（％）
44
70
43
73
89
84
73
82
66
50
54
48
93
68
67
37
64
86
38
65
+/- 1
（%）
90
89
78
92
97
98
92
93
91
88
85
88
96
93
93
71
71
95
76
85
結果評価者間信頼性
（紹介後7日）
2 . しびれ
3 . 倦怠感
4 . 呼吸困難感
5. 咳
6. 痰
7 . 嘔気
8 . 嘔吐
9 . 腹部膨満感
1 0 . 口渇
1 1 . 食欲不振
1 2 . 便秘
1 3 . 下痢
1 4 . 発熱
1 5 . 眠気
1 6 . 不眠
1 7 . 抑うつ
1 8 . せん妄
1 9 . 不安
2 0 . 浮腫
級内相関係数
級内相関係数
推定値
9 5 % 信頼区間
0.54
0.40 - 0.66
0.56
0.42 - 0.67
0.72
0.62 - 0.80
0.73
0.63 - 0.80
0.69
0.58 - 0.77
0.81
0.74 - 0.87
0.80
0.73 - 0.86
0.83
0.76 - 0.88
0.22
0.05 - 0.38
0.59
0.46 - 0.70
0.66
0.53 - 0.75
0.20
0.02 - 0.36
0.36
0.19 - 0.51
0.34
0.17 - 0.49
0.63
0.51 - 0.73
0.37
0.21 - 0.52
0.92
0.89 - 0.94
0.48
0.33 - 0.61
0.62
0.50 - 0.72
一致率
完全一致
+/- 1
（％）
（%）
73
90
50
87
85
97
93
98
89
98
86
98
92
100
76
95
57
92
64
90
67
93
96
99
71
96
64
88
71
88
64
73
89
98
53
82
78
91
考察信頼性の評価
級内相関係数（ICC)


Landisの基準（カッパ係数に対する基準）
ほぼ完全な（Almost perfect）信頼度（ICC＞0.8）


かなりの（Substantial）信頼度（ICC＞0.6）


痛み、しびれ、呼吸困難感、咳、痰、便秘、不眠、抑うつ、浮
腫
中程度の（Moderate）信頼度（ICC＞0.4）


嘔気、嘔吐、腹部膨満、せん妄
倦怠感、食欲不振、下痢、眠気、不安
低い（Fair）・わずかな（Slight）信頼度（ICC＜0.2）

発熱、口渇
考察信頼性・一致度の傾向

20項目の信頼性評価（級内相関係数：ICC)





13項目が、ほぼ完全・かなり以上の信頼性
18項目が、中程度以上の信頼性
一致度は±1を含めると71-100％（臨床的に許容可で
きると考えられる）
訴えがある、見て分かりやすい症状は信頼性が高い傾
向にある
日常生活の支障が分かりにくい症状は信頼性が低い


発熱、口渇
STAS-Jは生活への支障の度合いで評価するため
考察紹介後2日目と7日目の
評価について

紹介後7日目のほうが信頼性が高かった項目



不眠（+0.61）、嘔吐（+0.32）、嘔気（+0.22）
PCTが得ることができる情報量が影響？
紹介後7日目のほうが信頼性が低かった項目



抑うつ（-0.34）、下痢（-0.33）、しびれ（-0.23）
明確な理由は不明
治療的介入の評価における医師と看護師の差？
考察研究の限界

PCTというセッティング



情報量の不足。特に問題になっていない症状について
緩和ケア病棟や一般病棟といった患者の情報を包括的に捉
えられる状況では、信頼性が向上する可能性がある
他施設への外挿は若干困難


今回はある程度STAS-Jの使用経験がある2施設で実施
STAS-Jによる評価のトレーニングが必要
今後の課題




PCT以外のセッティングでのSTAS-J症状版の信
頼性の検討、使用経験の蓄積
信頼性が低かった項目の評価方法の検討
症状版を含んだマニュアル第３版の作成
日本死の臨床研究会（11/11熊本）にて、ミニ
ワークショップ「STAS-Jの使用経験と今後の課
題2007」を開催
普及活動
STAS-Jのホームページ
http://plaza.umin.ac.jp/~stas/
結論




STAS-J症状版を作成し、評価者間信頼性を検
証した
20項目中18項目が中程度以上の一致、13項目
がほぼ完全・かなりの信頼性だった
±1を許容すると71-100%の一致度だった
STAS-J症状版は臨床で十分に許容できる信頼
性を有すると考えられる
結論
結論

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