STATE OF CALIFORNIA - HEALTH AND HUMAN SERVICES AGENCY CALIFORNIA DEPARTMENT OF SOCIAL SERVICES CalWORKs（カリフォルニア州就業の機会と子供に対する責任）学習障害審査および／または評価の放棄この書類は郡担当者とともに注意して記入してください。理解できない事項については質問するようにしてください。現時点で学習障害の審査または評価を受けたくない場合、この書類に署名する必要があります。また保管のためにコピーが渡されます。学習障害審査および評価のメリット学習障害の可能性を審査または評価することはとても重要です。学習障害が認められた場合、郡ではあなたが最適な活動が選択できるように支援することができます。学習障害の審査や評価を受けることにより、適切な仕事を見つけたり、維持しやすくなります。また、教育や訓練プログラムで成果を上げる役に立ちます。審査や評価により、Welfare-to-Work（福祉から就業へ）の規則を満たすために必要な支援やサービスを受けることができます。また、深刻な症状により就業の継続が困難で、6才未満の子供がいるひとり親家庭では週20時間、6才未満の子供がいないひとり親家庭では週30時間、両親がいる家庭では週35時間のWelfare-to-Work活動に参加できない場合、 Welfare-to-Work規則から免除される場合があります。現時点で学習障害の審査や評価を受けたくない場合： 1. 学習障害があることを郡が把握するまで、学習障害による特別措置を受けることはできません。 2. 学習障害のないCalWORKs参加者と同様にWelfare-to-Work規則に従う必要があります。Welfareto-Work規則に従わない場合、キャッシュエイドやフードスタンプは停止または減額となります。規則に従うか、免除となる場合は、再び受給することができます。 3. 学習障害の審査と評価はいつでも受けることができます。学習障害があることが後で分かった場合、郡では担当者が評価内容をあなたと話し合った最初の日で、必要に応じて新しいWelfare-toWorkプランに署名した日から必要な支援やサービスを提供します。私には、この書類への署名を拒否する権利があります。この書類への署名を拒否する場合、学習障害の審査および／または評価を放棄する書類に署名したことと同じ扱いになります。私のWelfare-to-Work プランには学習障害のための便宜が含まれることはありません。私はこのフォームを読み、または読んでもらい、書かれている情報を了解しています。私は現時点で以下を希望しません（該当するものにチェックを入れてください）。 ■ 学習障害審査 ■ 学習障害評価参加者の名前（活字体）参加者の署名 WTW 17 (JAPANESE) (9/13) REQUIRED FORM - NO SUBSTITUTE PERMITTED 社会保障番号日付