様式１ 氏名マスター（ 頁・№ ） 高齢者バスカ回数券・悠々パス券購入助成券交付申請書 平成 年 月 日 首藤 正治 様 延岡市長 延岡市高齢者社会参加バスカ回数券等交付要綱の定めにより １．高齢者バスカ （ｶｰﾄﾞ番号 ２．高齢者バスカ積み増し券 ） （積み増し券№ ） ３．悠々パス６か月定期購入助成券 （助成券№ ） の交付を申請します。 印 氏 名 申 生年月日 明・大・昭 年 月 日 男・女 請 者 現住所 延岡市 町 年 丁目 金 受 番地 給 調 ☆あなたは年金を受給していますか。 １．受給していない ２．受給している ☆年金の種類と額についてお答え下さい。（２に○をされた方） 種類： 年金 年額 円 ① 円 ② ☆配偶者死亡による遺族年金を受給していますか。 １．受給していない ２．受給している （２に○をされた方） 種類： 年金 年額 ※普通扶助料、公務扶助料は除きます。 （①＋②が 1,000,000 円以下 基準額以内） 受 該当 領 ・ （1,000,000 円超） 非該当 証 平成 年 月 日 上の高齢者社会参加に係る交付をたしかに受けました。 受領者（受取人） 氏名 （本人からみた続柄 印 ）
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