子育て世帯支援事業　「アトム通貨」給付申請書（受領書）女　川　町　長　殿１．申請者及び受領者　【保護者名】申請日年　月　日 ※当日申請及び受領される保護者様を記入してください。（　フ　リ　ガ　ナ　）生年月日氏名 … 現住所 … 年　月　日自宅（　）　－携帯－　－㊞２．申請者及び受領者【保護者以外の方】 ※当日保護者様に代わり、申請及び受領される方を記入してください。（　フ　リ　ガ　ナ　）現住所生年月日氏名年　月　日㊞電話（　）３．委任者上記2の者を代理人とし、「アトム通貨」の申請・受領の全てを認めます。（　フ　リ　ガ　ナ　）現住所生年月日氏名年　月　日㊞電話（　） ※委任した保護者様の氏名を記入してください。４．給付対象者平成27年4月1日現在、女川町に住民登録のある方で、平成11年4月2日生まれから平成27年4月1日生まれの方をご記入ください。（　フ　リ　ガ　ナ　） No. 氏　名保護者との続柄性別住所（平成27年4月1日現在、女川町に住民登録されている住所）生　年　月　日 1 平成年月日 2 平成年月日 3 平成年月日 4 平成年月日 5 平成年月日 5．申請額交付対象人数人万円申請額 ※１人につき１万円分アトム通貨（１枚５００馬力券×２０枚）になります。 ■ 持参するもの・当日受領される方の印鑑・当日受領される方の本人確認書類（運転免許証など）の写し【誓約・同意事項】（１）子育て世帯支援事業「アトム通貨」の給付要件に該当します。（２）給付要件の該当性等を審査するため、町が必要な情報等の公簿等の確認を行うことや必要な資料を他の行政機関等に求めることに同意します。（３）公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。（４）この申請書は、町において交付決定をした後は受領書として取り扱います。受領者印及び受領日㊞年　月　日ここから下は記入しないでください。申請書番号通貨番号～担当者印及び払出日㊞年　月　日