母子・父子世帯申立書（様式7）

様式
７
母子・父子世帯申立書
平成
学籍番号:
年
日
氏名 :
㊞
学資負担者 :
㊞
１．母子・父子世帯であることを確認できる書類
以下の添付書類を、母子・父子世帯であることの証明書類とします。
該当する書類の□にチェックを入れてください。その他の場合は、（
書類名称も記載してください。
□
□
□
□
□
□
□
□
月
）内に
所得証明書 … 寡婦・寡夫控除がされている。
源泉徴収票(写) … 寡婦・寡夫欄に○が入っている。
確定申告書(写) … 寡婦・寡夫控除に金額が入っている。
児童扶養手当証書(写) … 受給している。
遺族年金振込通知書(写)又は遺族年金改訂通知書(写) … 受給している。
住民票 … 除籍と除籍理由が記載されている。
戸籍謄本
その他 (
)
２．養育費（生別の場合）
有又は無のどちらかにチェックを入れてください。
□ 有（年額
□ 無
円）
３．遺族年金（死別の場合）
有又は無のどちらかにチェックを入れてください。
□ 有（年額
円）
（最新の改訂通知書又は振込通知書を添付してください。）
□ 無
４．児童扶養手当
有又は無のどちらかにチェックを入れてください。
□ 有（年額
円）
（児童扶養手当証書(写)を添付してください。）
□ 無
５．親族・知人等からの援助
有又は無のどちらかにチェックを入れてください。
□ 有（続柄
（年額
□ 無
）（氏名
）
円）

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