平成27年度庄内町教育委員会非常勤特別職（管理人）応募用　健康診断書
氏名
生年月日
男・女　昭和
平成
年　月　日生
（〒　－　）
現住所
身長
・　cm
疾患
体重
・　kg
血圧
糖　（　）
総合所見
尿
たん白　（　）
運動機能 異常なし・あり（　）
上記検査のとおり相違ありません。
平成
年　月　日
（医療機関名・所在地）
（医師名）　印