事務局使用欄共通：□収支計算 □助成率 □実施回数人数事務局長事務局次長職員 □自主財源率 □繰越金額平成２６平成２６年度２６年度西区社協ふれあい助成ふれあい助成金助成金【申込書】申込書】（様式１－１（様式１－１）－１）社会福祉法人横浜市西区社会福祉協議会会長宛 □新規 □継続（前年度の活動実績が助成条件を満たしていること） □本会正会員 □非会員平成フリガナフリガナ団体名（正式名称）代表者名連絡先住所年月日 □他団体代表職と兼務の場合団体名を記入（）〒フリガナ電話番号連絡担当者名 FAX 番号助成申込金額円Ａ市民参加による地域福祉推進事業助成区分助成申込事業助成限度額 □Ａ－① 条件年３６回以上２０万円月平均１０人以上 □Ａ－② １０万円 □Ａ－③ ５万円年２０回以上月平均１０人以上年１０回以上月平均５人以上＊助成対象と □Ａ－④ ５万円視覚・聴覚支援なるのは 1 事Ｂ障害当事者活動業のみです。年３６回以上２０万円 □Ｂ－① 月平均１０人以上 □ にﾁｪｯｸを入年２０回以上れて下さい。１０万円 □Ｂ－② 月平均１０人以上年１０回以上また、該当する５万円 □ Ｂ－③ 月平均５人以上事業及び助成条件を丸で囲 □Ｂ－④ ５万円ハイク事業５人以上ってください。１０万円ハイク事業１０人以上 □Ｂ－⑤ 事業内容（該当するものに丸）ホームヘルプ・家事援助デイサービス・サロン会食会・茶話会送迎・外出支援フリースペースカウンセリング配食サービス視覚・聴覚障害者支援（音声訳・点訳・拡大写本・誘導・手話）その他（）リハビリ教室訓練会趣味・スポーツ研修事業作業実習青年学級日帰り・宿泊ハイク事業その他（）Ｃ福祉のまちづくり活動 □Ｃ３万円登録・参加数ｻｰﾋﾞｽ利用者または障害者 1 回あたりの参加者が 5 人以上名／担い手やﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ ■事業の名称・目的・内容についてご記入ください。施設活動支援手話サークル布（木）のおもちゃ・えほん日本語ボランティアセルフヘルプグループ障害者グループ活動の支援プレイパーク講演会・研修会その他（）名／その他（家族・講師等）名収支予算【申込事業の【申込事業の収支予算をご記入下事業の収支予算をご記入下さい。】収支予算をご記入下さい。】科予算額目（Ａ）西区社協ふれあい助成金自主財源（（（（総事業費のののの％％％％をををを超超超超えること））））収収収収２０ (単位：円) 説明（内訳・算出根拠）収入合計に対する助成率(A/C) (80％未満) ％ｻｰﾋﾞｽ利用者の利用料障害当事者の会費担い手・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの会費等 □会員と非会員との差額１.５倍以内入入入入他からの助成金・補助金（公的資金等は不可）収入合計に対する割合（B/C） (25％以下) （Ｂ）前年度繰越金その他（）（Ｃ）収入合計コーディネーター人件費拠点整備と改修費活動費支支支支助成対象象象象経費活動場所の維持費物品購入費（食材費・パーティー等の飲食経費を除く）謝金通信運搬費車両経費 (事業に関わる車両に限る) 出出出出保険料印刷費（Ｄ）助成対象経費小計 (Ｄ＞＝Ａ) Ｄ＞＝Ａ) 次年度繰越金助成対象外外外外経費会議費他団体への会費積立金食材費・ﾊﾟｰﾃｨｰ等の飲食経費（Ｅ）支出合計 (Ｅ＝Ｃ) Ｅ＝Ｃ) ※収入合計収入合計と支出合計と支出合計と支出合計は同額になります。合計は同額になります。 ※説明部分は、 ※説明部分は、内訳・算出根拠部分は、内訳・算出根拠も内訳・算出根拠も必ず詳しく必ず詳しくご記入ください。詳しくご記入ください。％年間事業年間事業計画書事業計画書（平成２６年４月～平成２７年３月の申請事業予定をご記入ください。）月実施日時会場内容Ａ区分利用者数参加者数Ｂ区分当事者数Ｃ区分参加者数実数／月延べ／月延べ／月備考４５６７８９ 10 11 12 １２３ □36 回以上合人数合計 □20 回以上計 □10 回以上平人数平均 □１回以上均 ■ 平均参加者数を割り出す計算式Ａ区分：月ごとの利用者実数実数の合計÷１２か月１２か月＝月平均の利用者数実数１２か月Ｂ区分：月ごとの参加当事者延べ延べ人数実施回数延べ人数の合計÷実施人数実施回数＝１回あたりの参加者数回数Ｃ区分：月ごとの参加者延べ人数延べ人数の合計÷実施回数実施回数＝１回あたりの参加者数延べ人数実施回数 □10 人以上 □5 人以上助成対象確認欄（全てに該当することが条件です） □本事業を実施する際、財源等についての広報活動に協力出来る団体であること本事業を実施する際、財源等についての広報活動に協力出来る団体であること ※事業実施時にちらしや口頭にて西区社協ふれあい助成金を財源としていることのＰＲや本会の発行する広報誌等への取材協力など □非営利な事業であること非営利な事業であること □公的サービス事業と重複しない事業であること公的サービス事業と重複しない事業であること ※公的サービスとは、介護保険指定事業、介護保険基準該当サービス事業、障害者自立支援法に基づくサービス一般行政サービス（在宅生活支援ホームヘルプ事業、自立支援ホームヘルプ事業、介護予防型デイサービス事業高齢者・障害者食事サービス事業等）、横浜市からの補助・委託（横浜市市民活動推進基金、ヨコハマ市民まち普請事業、親と子のつどいの広場事業等）、横浜市の事業として協定を結んだ事業(元気づくりステーション事業等)、区づくり推進事業 ※公的サービス事業を実施している団体で、公的サービス事業対象者以外の方へ同様のサービスを提供している場合も対象とはなりません。 □横浜市社会福祉協議会からの補助・委託（在宅障害児者家庭援護事業横浜市社会福祉協議会からの補助・委託（在宅障害児者家庭援護事業障害者福祉団体活動支援事業等）を受けていない事業であること □以下の項目に該当以下の項目に該当しない団体であること。次の団体は同一団体とみなし、以下の項目に該当しない団体であること。次の団体は同一団体とみなし、申込は不可とします。・利用対象者及び、活動者が概ね半数以上重複すること。・振込先が同一であること・同一の区分において、主たる役職者（代表者等）が同一の団体に属している場合（地区社協・障害者団体連合会等の地域あるいは分野の連合組織は除く） □会費制の団体の場合、利用料について会員と非会員の差が会費制の団体の場合、利用料について会員と非会員の差が1.5 会費制の団体の場合、利用料について会員と非会員の差が1.5倍を超えない団体であること 1.5倍を超えない団体であること □経理書類等の保管について経理書類等の保管について・領収書は各団体で年度終了後、５年間は保管できること □情報公開に応じられる団体であること情報公開に応じられる団体であること・電話話番号・ファクシミリ番号・住所以外は情報公開します。（団体名・代表者名は開示します）新規申込団体専用前年度活動実績記入欄Ａ-①、②、③区分、Ｂ-①、②区分に申込の場合のみご記入ください。（その他の区分に申込の場合は、不要です。）前年度における直近３回分の活動を記入して下さい。ただし、サービス利用者数、障がい当事者数に関する条件については、助成区分一覧と同じです。団体名申込区分月代表者名実施回数（Ａ-①・②・③区分）（Ｂ-①・②区分）サービス利用者数障害当事者数月月月合計回人人平均回人人主な活動内容