（様式１－１） 全区分用 整理番号： 受付者： （ / ） 帳簿□ 領収書□ 区社協 ： 会 員 ・ 非 会 員 平成２６年度こうなんふれあい助成金 申込書 社会福祉法人 横浜市港南区社会福祉協議会会長 ふりがな 団体名 平成 ２６ 年 ４ 月 日 ふりがな 代表者名 ふりがな 連 絡 担 当 者 TEL 氏名 FAX 〒 住所 こうなんふれあい助成金 助成開始 助成区分 － 年目 助成申請額 A 市民参加による地域福祉推進事業 ,000円 ①年３６回以上 ホームヘルプ・家事援助 デイサービス・サロン 会食会・茶話会 ②年１０回以上 送迎・外出支援 フリースペース カウンセリング 配食サービス 視覚・聴覚障害者支援（音声訳・点訳・拡大写本・誘導・手話） ③視覚・聴覚支援 その他（ ） B 障害当事者活動 助成申込 事業 ※助成対象と なるのは1事 1事 業のみです。 該当する事業 及び助成条件 を○で囲んで ください。 ①年３６回以上 リハビリ教室 訓練会 青年学級 趣味・スポーツ 研修事業 作業実習 日帰り・宿泊ハイク事業 その他（ ） ②年１０回以上 ③ハイク事業 C 福祉のまちづくり活動 施設活動支援 手話サークル 布（木）のおもちゃ・えほん 日本語ボランティア セルフヘルプグループ 障害者グループ活動の支援 プレイパーク 講演会・研修会 その他（ ） D その他の福祉活動 ①区域で活動する連絡組織 ②B1～B3に当てはまらない障害者団体（ Ⅰ.事業費 Ⅱ.備品購入 ※どちらかに○ ） E 新規団体活動費（立ち上げ助成） ・ｻｰﾋﾞｽ利用者または障害者 名 ・担い手やボランティア 名 ・その他（家族・講師等） 名 ・職員（スタッフ） 参加者数 （実数） 名 ◆事業の趣旨・目的についてご記入ください ◆事業の内容（年間の事業内容～例：開催頻度・開催日・開催時間・開催場所～を簡潔に。） 収 支 予 算 【申込事業の収支予算のみご記入ください】 （単位：円） 説明 科目 予算額 こうなんふれあい助成金 ※２ （内訳・算出根拠） こうなんふれあい助成金申込額 サービス利用者の利用料 障害当事者の会費 収 入 収入合計 に対する 自主財源 担い手・ボランティアの会費等 他からの助成金・補助金 ★20%以上 その他（ ） 前年度繰越金 収入合計に 対する割合 ★25%以内 合 計 ※１ コーディネーター人件費 （専任スタッフ給与） 専有の拠点設備と改修費 活動費 （活動に必要な交通費やﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ費用弁償 等） 助 活動場所の維持費 成 （施設利用料・家賃・光熱水費 等） 対 物品購入費 象 謝金 （講師謝金 等） 支 経 通信運搬費 （郵券・電話・ｲﾝﾀｰﾈｯﾄ利用料 等） 費 車両経費 ※事業に関わる車両に限る （ガソリン・車の借り上げ料 等） 出 保険料 （ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動保険・行事保険 等） 印刷費 （会報・ｲﾍﾞﾝﾄの案内の印刷費 等） 小 計 助 成 次年度繰越金 対 象 食材費 外 経 その他（ ） 費 合 計 ※１ ※１ 収入合計と支出合計は同額になります。 ※１ ※２ 説明部分は、内訳・算出根拠を詳しく 詳しくご記入ください ※２ 詳しく ※ 領収書の写しは、情報公開の対象となります。なお、助成金配分決定が１０万円以上となる場合は、 完了報告時に領収書の写しを提出していただきます。 申込区分 年間事業計画書 ｰ 平成26年4月～平成27年3月までの事業予定をご記入ください 日時 または 内容 会場 回数 ＊助成金対象事業のみご記入ください ＊内容は可能な限り詳細にご記入ください ※3 参加人数 備考 ４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計 回 人 ※4 平均 人 【算出根拠】 ※３ 各月の参加者数は次の数字を見込みでご記入 ください A区分：利用者実数 B区分：参加当事者延べ人数 C区分：参加者延べ人数 ※４ 参加者平均を割り出す計算式 A区分：月ごとの利用者実数の合計 ÷ 12ヶ月 B区分：月ごとの参加当事者延べ人数の合計 ÷ 実施回数 C区分：月ごとの参加者延べ人数の合計 ÷ 実施回数 （様式１－１） 【募金活動の協力について】 ※全団体記入 こうなんふれあい助成金は神奈川県共同募金会からの配分金を財源の一部に 充てています。助成財源を確保するため、共同募金の募金活動にご協力をお 願いします。 例）街頭募金(10月上旬) ・ 寄付金付き募金グッズの申込み（バッジ） など ＊街頭募金をお願いする際は区社協より依頼させていただきます。 街頭募金 ・ 募金グッズ ・ ポスターの掲示 ※ご協力いただける募金活動について、いずれかに○印をつけてください。 【新規申込団体専用】 A－①②③区分、B－①②区分に申し込む場合のみご記入ください。 （C・D・E 区分申し込みの場合は不要です） 平成２６年1月・2月・3月の各種別における活動実績が必要となります。 サービス利用者数・障害当事者数に関する条件については助成区分と同じです。 例）◆A-①・B-① 区分・・・毎月実施し、合計９回以上 ◆A-②・Bｰ② 区分・・・毎月実施し、合計３回以上 ◆Aｰ③・・・事業実施していること 申込区分： － 前年度活動実績記入欄 月 1月 2月 3月 合計 平均 実施回数 サービス 障害当事者数 利用者数 （B-①②区分） （A-①②区分） 主な活動内容
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