平成27年度　トモニー助成金年間事業申込書整理番号社会福祉法人　横浜市南区社会福祉協議会会長ふりがな－－（様式１－２）平成２７年　月　日　団体名受領印 ※法人格は法人印でお願いします。ふりがな代表者氏名住所印〒ー　－電話番号ふりがな会計担当者氏名住所ー　－ふりがな FAX 印〒電話番号ー－ FAX ー－円助成申込金額連絡担当者氏名住所印〒電話番号ー－ FAX ー－円助成決定金額Ａ　市民参加による地域福祉推進事業助成区分助成限度額条件　①～④は実人数／⑤のみ回数・利用者数の条件なしＡ - ①　区分２０万円年36回以上ｻｰﾋﾞｽ利用者が月平均1０人以上Ａ - ②　区分１５万円年10回以上ｻｰﾋﾞｽ利用者が月平均50人以上、又は年間501人以上Ａ - ③　区分１０万円年５回以上ｻｰﾋﾞｽ利用者が月平均40人以上、又は年間201人以上Ａ - ④　区分５万円年10回以上ｻｰﾋﾞｽ利用者が月平均5人以上、又は年間50人以上Ａ - ⑤　区分５万円視覚・聴覚障がい者支援事業内容該当箇所に〇を付けてください会食、配食、デイサービス、サロン、家事援助、送迎、相談事業その他音声訳、点訳、拡大写本、誘導、手話、その他（　）Ｂ　障がい当事者活動助成申込事業Ｂ - ①　区分２０万円年36回以上１回につき当事者参加が10人以上Ｂ - ②　区分５万円年１０回以上１回につき当事者参加が５人以上訓練会・青年学級・趣味・スポーツ・研修・作業実習・リハビリ教室・その他（　）Ｂ - ③　区分 5万円当事者参加が５人以上宿泊・日帰りハイク事業Ｃ　福祉のまちづくり活動Ｃ - ①　区分５万円ボランティアグループ（施設ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ、布（木）のおもちゃ・えほん、日本語ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ、ｾﾙﾌﾍﾙﾌﾟｸﾞﾙｰﾌﾟ、災害ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ、ﾊﾟｿｺﾝﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ、読み聞かせ等Ｃ - ②　区分５万円障がい当事者団体等セルフヘルプグループＣ - ③　区分５万円団体・施設が行う講演会、研修会、福祉まつりなどの単発イベントＤ　地域福祉推進事業Ｄ - ①　区分１０万円Ｄ - ②　区分５万円障がい者グループホーム、福祉施設Ｄ - ③　区分２万円子育てグループＤ - ④　区分－障がい者地域作業所区域のネットワークを組織する団体Ｅ　立ち上げ資金Ｅ区分登録・参加数２万円サロン立ち上げ資金ｻｰﾋﾞｽ利用者または障がい者　名／担い手やﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ　名／その他（家族・講師等）　名 ■事業の主旨・目的についてご記入ください。 ■事業の内容（年間事業内容を簡潔に。詳しくは3面の「年間事業計画書」にご記入ください。）収支予算　【申込事業の収支予算をご記入ください。】科　目トモニー助成金収入自主財源（単位：円）予算額説　明（内訳・算出根拠）トモニー助成金申込額 ※収入小計の80％を超えないこと。ｻｰﾋﾞｽ利用者の利用料障がい当事者の会費担い手・ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱの会費等他からの助成金・補助金その他（　）小　計（小計に対する自主財源の割合　％）前年度繰越金（収入合計に対する割合　％）前年度積立金（　）年目／目的（　） ※25％を超えないこと。小数点第1位を切り上げ収　入　合　計活動費支出助成対象経費物品購入費 ※食材費・パーティ等の飲食経費は除く謝金通信運搬費車両経費印刷費その他小　計助成対象外経費次年度繰越金次年度積立金目的（　）他団体への会費その他(　) その他(　) 合　計 ※ 収入合計と支出合計は同額になります。説明部分は、内訳・算出根拠も必ず詳しくご記入ください。年間事業計画書　平成2７年４月～平成2８年３月の事業予定をご記入ください。月日　時会　場内　容参加者人数（サービス利用者数・障がい当事者数など）備　考 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 平均Ａ⑤・Ｂ③・Ｃ・Ｄ・Ｆ区分は平均欄の記入不要です。 ■ 平均参加者数を割り出す計算式Ａ区分①～④：月ごとの利用者実数の合計÷１２か月＝月平均の利用者数Ｂ区分①～②：月ごとの参加当事者延べ人数の合計÷実施回数＝１回あたりの参加者数＊依頼内容に回数や人数が定まらないものであっても、前年度の実績などをふまえて、予定をご記入ください。＊利用者人数には、担い手となる講師やボランティアは含まれません。（記入は不要です）〔新規申込団体用　前年度活動実績記入欄〕 Aー①、②、③、④区分、B①、②区分に申込みの場合のみご記入ください（その他の区分に申込の場合は、不要です。）平成2７年1月、2月、3月の各種別における活動実績が必要となります。サービス利用者数、障がい当事者数に関する条件については、下記の一覧をご参照ください。新規申込の場合、次の条件を満たす直近３ヶ月以上の活動実績が必要になります。助成区分直近３ヶ月間の活動状況Ａ－① 毎月実施し、合計概ね９回以上かつサービス利用者数の3ヶ月間の月平均が概ね１０人以上（実人数）Ａ－② 毎月実施し、合計概ね3回以上かつサービス利用者数の3ヶ月間の月平均が概ね50人以上（実人数）Ａ－③ サービス利用者数の3ヶ月間の月平均が概ね40人以上（実人数）Ａ－④ 毎月実施し、合計概ね3回以上かつサービス利用者数の3ヶ月間の月平均が概ね5人以上（実人数）Ｂ－① 毎月実施し、合計概ね9回以上かつ1回あたりの障がい当事者数が概ね10人以上Ｂ－② 毎月実施し、合計概ね3回以上かつ1回あたりの障がい当事者数が概ね5人以上Ａ－⑤ Ｃ－①②③ 事業を実施していること（活動実績は問いません）Ｄ団体名申込区分月代表者名サービス利用者数又は障がい当事者数実施回数担い手・ボランティア、その他月回人人月回人人月回人人合計回人人平均回人人主な活動内容