脳卒中連携シート② 記載日 転帰 ※1 転帰日 ※2 施設名 BI、FIM 氏名 入 継 退 転 移 動 階段昇降 食 事 排 泄 入 浴 更 衣 整 容 家 事 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ 問題行動 入 継 退 転 外 口 一 全 行 見 頭 部 自 介 わ 守 指 介 立 助 ず り 示 助 備 考 入 継 退 転 ⇒ BI（ 60 ）、FIM（ 80 ） 備 考 入 継 退 転 外 2012年7月1日 4M 2012年7月1日 入 継 退 転 外 入 継 退 転 外 入 継 退 転 外 2012年10月1日 2012年10月1日 入 継 退 転 外 2012年8月25日 コピーを受け取った退院先の維持期施設は６カ 回復期の病院を退院した時点で A病院 ⇒ グループホームB ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ 月までデータを記入後、島原病院へ返却。 データを記入し島原病院へ返却。 BI（ 70 ）、FIM（ 90 ） BI（ 85 ）、FIM（ 94 ） BI（ 90 ）、FIM（ 99 ） BI（ ※算定を取れる施設は回復期病院から退院され 90 ）、FIM（ 103 ） BI（ 90 ）、FIM（ 103 ） 退院先施設へコピーを提出。 口 一 口 一 口 一 口 一 口 一 見 全 行 全 行 全 行 見てきた月もしくはその翌月に診療情報提供書もし 全 行 見 見 見 全 行 自 頭 部 備 頭 部 頭 部 頭 部 頭 部 自 備 自 備 自 備 備 自 守 介 わ 介 わ 介 わ 守 介 わ 守 守 守 介 わ 立 くは連携パスのコピーを島原病院に提出する必 指 介 考 指 介 指 介 指 介 指 介 立 考 立 考 立 考 考 立 り 助 ず 助 ず 助 ず り 助 ず り り り 助 ず 要があります。 示 助 示 助 示 助 示 助 示 助 歩行器 ロフスト杖 杖 手すり 経管栄養 胃ろう 利手交換 はし スプーン オムツ ポータブル 尿器 洋式 特殊浴 シャワー 浴槽可 上衣のみ可 かぶり 前開き 不可 不穏 Grade 5 ハイ・イイエ 暴言 Grade 4 上肢 手指 下肢 右 左 右 左 右 備考 左 上肢 手指 下肢 右 左 右 JCS：30 注意 記憶 左 右 日常会話程度 離院の危険 Grade 3 上肢 手指 下肢 備考 左 右 左 右 JCS:10 失行 失語 注意 半側空間無視 感覚性失語 記憶 下衣のみ可 左 右 問題なし 暴力行為 Grade 3 左 失調（右) 失語 注意 記憶 失行 問題なし 転倒の危険 Grade 2 上肢 手指 下肢 備考 右 左 右 左 右 上肢 手指 下肢 備考 左 Ⅳ Ⅴ Ⅴ 7 7 3 5 4 5 4 5 JCS:1 HDS-R:10 失行 半側空間無視 右 左 右 注意 記憶 右 Grade 2 備考 左 Ⅴ Ⅴ Ⅴ 4 5 5 5 4 5 HDS-R:18 失語 左 問題なし 問題なし 右 左 右 左 右 備考 左 Ⅴ Ⅴ Ⅵ 5 5 5 5 5 5 就労（ 障害区分 障害者手帳 家庭状況 独居 ） 年金（ ） 有 種類（ ） （ 級等） 申請中 無 失語 注意 記憶 失行 失語 注意 あり （ご飯食べれば） 申請中 高血圧症 記憶 失行 失語 認定 要介護度（ 2） 要支援（ ） ※ 要介護度（ ） 要支援（ ） 区分変更 ( ) 歯科治療 ( 島原 )歯科 改善の見込み あり（ なし 肝機能障害 障害残存 4/20 歯科往診中 口腔ケアの為 胃ろう 転院先にも往診予定 面談時、障害 ) を受容している あり（ なし 完全 改善の見込み 障害残存 障害の受容 受者：島原 キク （施設名） なし LP ) 改善の見込み 完全 あり （ ） 脳主幹動脈狭窄症 排尿障害 その他 ( あり 一部 受者島原 キク （ ） あり（ なし 完全 障害残存 障害の受容 なし 氏名 あり 受者： 左 麻痺なし 記憶 失行 失語 自宅 転院 右 左 右 左 右 備考 左 Ⅵ Ⅵ Ⅵ 5 5 5 5 5 5 注意 記憶 失行 失語 施設 死亡 発症後6カ月経過時 転帰先 （ ） 自宅 転院 施設 死亡 ） 一部 機能維持を目標に療養中 通院は島原病院へ あり （ ） なし 5/12 病識の低下、注意散漫の ため転倒リスク高い。 腎機能障害 VP 右 グループホームBで療養 あり （留守番ができればなし あり （ ） 6/13 家族は自宅で留守番がで きるようになれば在宅希 望。 なし 7/5 病識低下は著変なし。 頸動脈狭窄症 シャント ( 気管切開 注意 転帰先 （ 普段日中は自宅に家族不在とのこと 4/28 心房細動 高血圧 内服中 虚血性心疾患 高脂血症あり 内服中 心不全 左 非該当） 脂質異常症 糖尿病 合併症 リスク管理 内服 抗血栓薬 ( ｔPA ワルファリン ) 治療 バイアスピリン ) ( プラザキサ コメントなど ( プレタール プラビックス ) なし 右 上肢 手指 下肢 注意散漫残存 患者や家族の思い あり （ ） なし 来院方法 ホットライン 救急車 自力 紹介元（ ） かかりつけ医（ ） 手術（ ） 入院時NIHSS( 22 ) 左 Ⅵ Ⅵ Ⅵ 5 5 5 5 5 5 ） 同居 （ 3 ）名 キーパーソン島原 キク 続柄（ 妻 ） 夫婦 右 備考 回復期退院時 説明済 手当（ Grade 2 上肢 手指 下肢 HDS-R:22 失行 空間無視は改善 短期記憶障害あり ⇒発症後 問題なし Grade 2 上肢 手指 下肢 （ ） 国保 後期高齢 社保 共済 生保 労災 その他 収 入 連携シートへの コメント 2012年9月1日 6M 2012年9月1日 車椅子 発症前 要介護度（ ） 要支援（1 ） 本人・家族 説明の要旨 DB管理No 無 介護保険 自宅復帰希望 有 2012年8月1日 5M 2012年8月2日 準備必要 高 意識・認知 次 症状 脳 社 会 資 源 地域連携診療計画管理料 2012年6月1日 3M 2012年6月1日 ストレッチャー 運 Bｒ-Stage Ⅱ Ⅱ Ⅳ Ⅲ Ⅲ Ⅳ Ⅳ Ⅳ Ⅳ 動 感覚 鈍 鈍 敏 痺れ（右下肢）鈍 鈍 敏 痛み（右下肢） 5 5 機 MMT 4 4 5 3 5 3 5 3 5 3 5 3 5 4 5 能 膝 足 ROM制限 軽 軽 中 健康保険 外 口 一 全 行 見 頭 部 自 介 わ 守 指 介 立 助 ず り 示 助 備 考 ） 2012年5月1日 2M 2012年5月2日 mRS リハ開始日 （ 月 日） 外 脳梗塞 （ 2012年4月15日 1M 2012年4月15日 2012年4月1日 2012年4月25日 自宅 ⇒ 島原病院 島原病院 ⇒ A病院 BI（ 0 ）、FIM（ ） BI（ 40 ）、FIM（ ） 口 一 見 全 行 頭 部 自 守 介 わ 指 介 立 り 助 ず 示 助 A D L 様 島原 太郎 2012年4月1日 2W 2012年4月2日 発症 5/15 リハ中に転倒あり、X‐P異 常なし、当分T杖で歩行訓 練行う方針とする。 6/25 試験外泊実施 現状では見守り必要 7/24 高次脳機能障害のため家 族の見守り離せない状態 であり、グループホーム入 所方針となる。 改善の見込み 改善の見込み 改善の見込み あり（ なし 完全 障害の受容 なし （ ） あり 受者： コメント ※1入：入院 退：退院 継：継続 転：転院・転所等 外：外来 ※2 実際の入退院等の転帰と日付を記載 ※2 実際の入退院等の転帰と日付を記載 ※1入：入院、退：退院、継：継続、転：転院・転所等、外：外来 障害残存 あり（ なし 完全 障害の受容 あり（ なし 障害残存 完全 障害の受容 あり （ ） 通院は島原病院 なし 8/25 グループホームへ入所 血圧 150/90 降圧薬内服中 ふらつきの訴えあるが転 倒はなし あり（ なし 完全 障害の受容 改善の見込み 障害残存 あり（ なし 完全 障害残存 障害の受容 あり あり あり あり なし 一部 なし 一部 なし 一部 なし 一部 なし 受者： 受者島原 キク 受者： 受者： （ ） 一部 患者様が回復期 病院を退院時 また発症から カ月経過時 はお手数 すが原本を 記 郵送くださ 患者様が回復期リハ病院を退院時、また発症から6カ月経過時にはお手数ですが原本を下記へ郵送ください 〒855-0861 長崎県島原市下川尻町7895 長崎県島原病院 高次脳卒中センター宛 TEL0957-63-1145 島原脳卒中地域連携パス検討会（Ver1.1） なし 9/25 著変なく過ごされている。 生活状況や出来事、方針決 定時などコメントとして記載す る。 改善の見込み 障害残存 あり （ ） 平成24年10月25日改定
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