回復期リハビリテーション病棟の診療報酬算定に成果主義を導入する方法について～最近4年間における脳卒中患者構成の変化に伴う成果指標の推移から考察する～鶴巻温泉病院回復期リハビリテーション病棟(医師) 澤田石順全国回復期リハ病棟連絡協議会第11回研究大会 in Nagoya 2008/2/9 鶴巻温泉病院はじめに i. 回復期リハビリテーション病棟の成果指標には、 ADLの改善度合いおよび自宅退院率の二種類ある ii. これら二つの指標は層別化されないと意味をなさないと2003年より提唱してきた iii. 診療報酬に成果主義が導入されるとしたら、病棟 (施設)全体の自宅退院率のごとき稚拙な指標が採用されてはならないことは自明である目的 病棟(施設)間の患者構成が異なっていても用いることができる成果測定方法の適用例を提示し、回復期リハビリテーションの診療報酬算定への成果主義導入においての妥当な方法を提示、誤った方法の採用に反対する対象 2004年1月1日以降に入院し2007年5 月31日までに退院した脳卒中の936例前期群: 2005年末までに退院 450例後期群: 2006年以降に退院 486例 対象から除外: 精査・治療のための転院、死亡ないし入退院時FIMのいずれかのデータが欠如比較の方法 FIM効果〓退院時FIM－入院時FIM FIM効率=FIM効果÷材院日数 ↑ 入院時FIMの階層毎に比較自宅退院率〓「自宅または家族宅」への退院率 ↑ 退院時FIMの階層毎に比較 ※年齢、入院時FIMなど自宅退院率以外は中央値で示す •統計処理にはフリーソフトウェアの R version 2.0.1 を用いた -2 24 3 -2 30 9 -3 36 5 -4 42 1 -4 48 7 -5 54 3 -5 60 9 -6 66 5 -7 72 1 -7 78 7 -8 84 3 -8 90 9 9 6 95 1 0 10 1 21 0 1 07 81 1 1 13 41 2 1 19 012 6 18 全体: 退院時FIMの18階層と自宅退院率(%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 89 50 30 16 13 24 52 50 91 94 80 73 62 50 40 26 11 98 全体比較年齢発症後入院時入院時FIM 入院時FIM78 日数 FIM 18～41の割合以上の割合前期 77 36 52 36.5% 28.3% 後期 76 * 33 * 47 44% 21.4% FIM効果 FIM効率材院日数自宅退院率前期 19 0.18 106 60% 後期 21 0.17 * 116 56% * Wilcoxonの符号付き順位和検定で p <0.05 入院時FIMの階層 & FIM効果前期後期 35 30 p=0.075 29 30 25.5 25 24.5 24 21 20 15 13 14 12 10 9 5 0 18-35 36-53 54-71 72-89 どの階層においても前・後期間に有意差はなし 90- 入院時FIMの階層 & 在院日数前期後期 160 140 136 141 130 124.5 120 114 103 100.5 100 80 80 60 49 39 40 20 0 18-35 36-53 54-71 72-89 どの階層においても前・後期間に有意差はなし 90- 入院時FIMの階層 & FIM効率後期前期 0.3 0.29 0.27 0.27 0.25 0.22 0.15 0.15 0.1 0.2 0.2 0.2 0.22 0.1 0.11 0.05 0 18-35 36-53 54-71 72-89 どの階層においても前・後期間に有意差はなし 90- 入院時FIMの階層 & 自宅退院率(%) 後期前期 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 96 87.1 90 81.9 70.9 64.3 50.9 45.7 34.4 30.7 18-35 36-53 54-71 72-89 どの階層においても前・後期間に有意差はなし 90- 退院時FIMの階層 & 自宅退院率(%) 後期前期 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 93.8 93.5 86.3 78.7 56.8 53 52.1 44.2 27.8 25.4 13.1 13.9 18-35 36-53 54-71 72-89 90-107 どの階層においても前・後期間に有意差はなし 108-126 参考: 最重度障害年齢≦70 中央値 29 平均値 34.8 度数考察 階層毎分析で重症層の一部でFIM効果が向上したことは当院回復期リハ病棟の実践の質が改善したことを示唆する 階層毎分析なしでは「入院時FIMが低下したことにより在院日数が長期化し、自宅退院率が低下した」という皮相的な所見しか得られなかったであろう 成果を測定するための最良の指標は、入・退院時FIM の階層毎のFIM効果および自宅退院率であろう厚労省案について “看護必要度B項目”で10点以上の重症者を2割程度受け入れていることが診療報酬加算の必要条件の一つ 当院の一つの病棟(49名)の患者データを結果を示す (2008年 1月9日の調査) 平均年齢: 72歳 入院時FIMの平均: 39点 入院時看護必要度B項目の平均: 13.0点 入院時看護必要度B項目 ≧ 10の割合: 80% (40人) 当院のように、入院時に重症がきわめて多いところは、決して自宅退院率70%以上にはならない。報道されているような成果主義が導入されると、当院のごとき施設は大変な赤字になる!! 厚労省案に反対する理由 重症者を5割以上受け入れているような施設は、自宅退院率7 割の達成は不可能なため、診療報酬低下により存亡の危機に 重症者をたくさん受けいれてきたリハ病棟が受け入れを2割程度に制限するようになる→急性期病院の重症患者の転院先が不足→急性期の空きベット減少により救急要請の「たらい回し」増加、リハ難民増加→医療崩壊の加速 そもそも重症を半数以上も受けているような施設に関しては、診療報酬が増額されるべきである 看護必要度や自宅退院のデータをごまかすことにより診療報酬加算を達成する施設が出現することは必至である 看護必要度B項目に関するソフト開発に際して、厚労省と厚労省官僚の天下り企業・団体が癒着すること危惧される結語 厚労省案のごとき診療報酬への成果主義を断固阻止する必要がある 全国回復期リハビリテーション病棟連絡会議が組織として反対運動をするべきである(する予定はない???) 少なくとも、当院のごとく重症者を基本的に一切断らない方針で運営してきた諸施設は、誤った成果主義の導入を阻止するために一致団結して可能なあるゆる手段を用いていくべきであろう