改葬許可証交付申請書 第 号 死 亡 者 の 本 籍 島根県邑智郡 死 亡 者 の 住 所 島根県邑智郡 死亡者の氏名 性別 並 び に 性 別 死 亡 年 月 日 明治 大正 男 申請者 女 との続柄 年 月 日 年 月 日 昭和 平成 埋 葬 又 は 火 葬 の 場 所 埋葬又は火葬 の 年 月 日 明治 大正 昭和 平成 既設墓地の場所 島根県邑智郡 １．墓地新設 改 葬 の 理 由 ４．その他（ ２．墓地整理 ３．墓地合葬 ） 改 葬 の 場 所 住所 墓 地 使用者 氏名 住所 氏名 申請者 印 ○ 墓地使用者 との関係 電 話 平成 年 月 日 上記埋葬の事実を証明します。 墓地管理者 住所 氏名 邑南町長 石橋良治 様 印 ○
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