改葬許可証交付申請書
第
号
死 亡 者 の 本 籍 島根県邑智郡
死 亡 者 の 住 所 島根県邑智郡
死亡者の氏名
性別
並 び に 性 別
死 亡 年 月 日
明治
大正
男
申請者
女
との続柄
年
月
日
年
月
日
昭和
平成
埋 葬 又 は
火 葬 の 場 所
埋葬又は火葬
の 年 月 日
明治
大正
昭和
平成
既設墓地の場所
島根県邑智郡
１．墓地新設
改 葬 の 理 由
４．その他（
２．墓地整理
３．墓地合葬
）
改 葬 の 場 所
住所
墓
地
使用者
氏名
住所
氏名
申請者
印
○
墓地使用者
との関係
電 話
平成
年
月
日
上記埋葬の事実を証明します。
墓地管理者
住所
氏名
邑南町長
石橋良治
様
印
○