様式第８号
埋 蔵 ・ 改 葬 届
平成
泉佐野市長
年
月
日
様
泉佐野市公園墓地の墳墓に焼骨等を埋蔵・改葬したいので、泉佐野市公園墓
地条例施行規則第 11 条の規定によりお届けします。
住 所
申 請 人
（使用者）
氏 名
電話番号
印
使用墳墓位置
死亡者の氏名
使 用 者
との続柄
埋蔵
死亡年月日
年
月
日
理 由
（家族外の場合）
使 用 者
との続柄
死亡者の氏名
改葬
改 葬 先
埋蔵（改葬）年月日
年
月
日
１．使用許可書
２．火葬許可書（改葬許可書）
添 付 書 類
３．死亡者と使用者との関係を証する書類
（家族外焼骨埋蔵の場合、改製原戸籍謄本）