改葬許可申請書
千葉県印西市長 様
死亡者 の 本籍
死亡者 の 住所
死亡者の氏名・性別
男
死 亡 年 月 日
年
月
日
年
月
日
・
女
埋葬又は火葬の
場 所
埋葬又は火葬の
年月日
改 葬 の 理 由
改 葬 の 場 所
申請者 の 住所
申請者 の 氏名
死亡者との続柄
上記のとおり改葬許可を受けたく、墓地、埋葬等に関する法律第５条第２項
及び同施行規則第２条により申請いたします。
平成
年
月
申
日
請
者
住
所
電
話
氏
名
住
所
氏
名
印
上記埋葬の事実を証明する。
墓地管理者
印

改葬許可申請書（PDF：47KB）（別ウィンドウで開きます）

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