課 長
係 長
主 査
係 員
埋 蔵 等 届 出 書
死 亡 者 の 本 籍 死 亡 者 の 住 所
小樽市花園２丁目１
小樽市花園２丁目
１２番１号
死亡者の氏名
小 樽
次 郎
火葬年月日 火 葬 場 所 埋蔵（埋葬） 申請者と 埋蔵（埋葬）
（埋 葬） （埋 葬） 年 月 日 の続柄
の場所
中 央 墓地
平成○○年
平成○○年
男 平成○○年
小 樽 市
弟
１等い∼１
○○月○○日
女 ○○月○○日 ○○月○○日
性
別
死亡年月日
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
上記のとおり、埋蔵(埋葬）するので届出ます。
平 成 ○○年 ○○月 ○○日
小 樽 市 墓 地 管 理 者
様
申 請 者
住 所 小樽市花園２丁目１２番１号
印
氏 名 小 樽 一 太 郎 電 話 (○○○○)-(○○)-(○○○○)

火葬証明書交付申請書(PDF形式, 45.92KB)

記入 ( きにゅう ) 例 - 小樽市

住 所 氏 名 電 話 番 号 【御意見】 【提出先・問合せ先】 047－8660 小樽

忌引届 - 石川工業高等専門学校

埋 蔵 ・ 改 葬 届 - 泉佐野市

住 所 氏 名 電 話 番 号 【ご意見】 【提出先・問い合わせ先】 047－8660 小

改葬許可申請書（別紙_複数の場合_記入例）(44KB)(PDF文書)

葬祭費支給申請書 [17KB pdf]

改葬許可証交付申請書 第 号 死 亡 者 の 本 籍 島根県邑智郡 死 亡 者

改葬許可申請書 (ファイル名：kaisoukyokasinnseisyo.pdf サイズ：71.93

改 葬 許 可 申 請 書 大野城市長 様 改 葬 許 可 書

別紙 死亡者の本籍 死亡者の住所 死亡者の氏名 性別 死亡年月日 埋葬

こちら - 在上海日本国総領事館

戦没者等との生計関係申立書

善 光 寺 御 開 帳 特 別 企 画

別 紙 「JR大阪駅 旧砂時計ひろば」の場所

旭平和 墓園墓地埋蔵物届 出 書

埋 蔵 届

（別紙） 年 月 日 住所 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月

誓 約 書 - 山形県社会福祉協議会

参考書式2

小会議室B