課 長
係 長
主 査
係 員
埋 蔵 等 届 出 書
死 亡 者 の 本 籍 死 亡 者 の 住 所
小樽市花園２丁目１
小樽市花園２丁目
１２番１号
死亡者の氏名
小 樽
次 郎
火葬年月日 火 葬 場 所 埋蔵（埋葬） 申請者と 埋蔵（埋葬）
（埋 葬） （埋 葬） 年 月 日 の続柄
の場所
中 央 墓地
平成○○年
平成○○年
男 平成○○年
小 樽 市
弟
１等い∼１
○○月○○日
女 ○○月○○日 ○○月○○日
性
別
死亡年月日
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
男
女
上記のとおり、埋蔵(埋葬）するので届出ます。
平 成 ○○年 ○○月 ○○日
小 樽 市 墓 地 管 理 者
様
申 請 者
住 所 小樽市花園２丁目１２番１号
印
氏 名 小 樽 一 太 郎 電 話 (○○○○)-(○○)-(○○○○)