埋 葬 ・ 埋 （ 収 ） 蔵 証 明 願
平成
年
月
日
様
申請者住所
氏
名
㊞
死亡者との続柄
墓地使用者との関係
死 亡 者
死亡当時の
父母の本籍
死亡当時の
父母の住所
[父
父母の氏名
]
[母
]
分べん年月日
場
所
埋葬（火葬）
年月日
改
場
所
理
由
葬
証
明
書
上の者の死体（焼骨）を埋葬・埋（収）蔵してあること
を証明する。
平成
墓
年
月
住 所
管理者
納骨堂
氏 名
日
地
㊞