所
属
党
派
証
明
書
氏名
町
住所
番地
鹿児島市
丁目
番
号
上の者は、本政 党（政治団体） に所属する者で あること
を証明する。
平成２８年
月
日
政 党 （ 支 部 ）（ 政 治 団 体 名 ）
代表者（支部長、責任者）氏名
印
○