所 属 党 派 証 明 書 氏 名 町 番 地 住 所 鹿 児 島 市 丁 目 番 号 上 の

所
属
党
派
証
明
書
氏名
町
住所
番地
鹿児島市
丁目
番
号
上の者は、本政 党(政治団体) に所属する者で あること
を証明する。
平成28年
月
日
政 党 ( 支 部 )( 政 治 団 体 名 )
代表者(支部長、責任者)氏名
印
○