改葬許可申請書（PDF：71KB）

改　葬　許　可　申　請　書
死亡者の本籍
(死産の場合は父母の本籍)
死亡者の住所
(死産の場合は父母の住所)
死亡者の氏名
性　別
(死産の場合は父母の氏名)
死
亡
年
月
日
年　月　日
(死産の場合は分娩年月日)
埋葬又は火葬の場所
埋葬又は火葬の年月日
改
葬
の
理
年　月　日
由
所在：
改
葬
の
場
所
名称：
住所：
申
請
者
氏名：
死亡者との続柄
墓地使用者との関係
(焼骨収蔵委託者との関係)
墓
地
使
用
住所：
者
( 焼骨収蔵委託者 )
氏名：
上記のとおり埋葬または納骨の事実を証明する。
平成　年　月　日
住所（所在）：
氏名（名称）：
㊞
前記のとおり改葬許可を受けたく墓地埋葬等に関する法律第５条の規定により申請します。
平成　年　月　日
申請者氏名：　三重県志摩市長
宛
添付書類
・死亡者の死亡が確認できる書類（戸籍謄本等）
・申請者と死亡者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本等）
㊞

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