別紙死亡者の本籍死亡者の住所死亡者の氏名性別死亡年月日埋葬

別紙
死亡者の本籍
死亡者の住所
死亡者の氏名
死亡年月日
1
男・女
年
月　日
年
月　日
2
男・女
年
月　日
年
月　日
3
男・女
年
月　日
年
月　日
4
男・女
年
月　日
年
月　日
5
男・女
年
月　日
年
月　日
6
男・女
年
月　日
年
月　日
7
男・女
年
月　日
年
月　日
8
男・女
年
月　日
年
月　日
9
男・女
年
月　日
年
月　日
10
男・女
年
月　日
年
月　日
注）１　改葬する遺骨が複数ある場合は、全ての遺骨について記入が必要です。
２　死亡者との続柄は、申請者からみた続柄を記入してください。
埋葬又は火葬の場所
埋葬又は
火葬の年月日
性別
続柄

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