埋蔵届

埋　蔵　届
平成　年　月　日
白老町長　戸田安彦　様
使用者　住　所
氏　名
印
下記のとおり白老霊園に埋蔵したいので、使用許可書に関係書類を添えてお届
けいたします。
記
区　分
埋蔵数
規　格　・　自　由区　画　番　号
区
列
番
体添付書類火葬許可書・改葬許可書・収蔵証明書・その他
死　亡　者　住　所
死亡者氏名
死亡年月日
備　考
埋　蔵　届
平成　年　月　日
白老町長　戸田安彦　様
使用者　住　所
氏　名
印
下記のとおり社台墓地に埋蔵したいので、関係書類を添えてお届けいたします。
記
埋蔵数
体添付書類火葬許可書・改葬許可書・収蔵証明書・その他
死　亡　者　住　所
死亡者氏名
死亡年月日
備　考
埋　蔵　届
平成　年　月　日
白老町長　戸田安彦　様
使用者　住　所
氏　名
印
下記のとおり北吉原墓地に埋蔵したいので、関係書類を添えてお届けいたします。
記
埋蔵数
体添付書類火葬許可書・改葬許可書・収蔵証明書・その他
死　亡　者　住　所
死亡者氏名
死亡年月日
備　考
埋　蔵　届
平成　年　月　日
白老町長　戸田安彦　様
使用者　住　所
氏　名
印
下記のとおり虎杖浜墓地に埋蔵したいので、関係書類を添えてお届けいたします。
記
埋蔵数
体添付書類火葬許可書・改葬許可書・収蔵証明書・その他
死　亡　者　住　所
死亡者氏名
死亡年月日
備　考

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