別紙様式第４号
弔 慰 金 ・ 家 族 弔 慰 金 支 給 調 査 書
組合名
静岡県市町村職員共済組合　No.
組 合 員 氏 名
請求者氏名
続　柄
死亡者氏名
続　柄
組合員記号番号
弔
慰
金
一般職
1.25×
給
１×
特別職
料
月
1.25×
額 家弔 一般職 0.7×
( 円 ) 慰
１×
族金 特別職
0.7×
請求金額（円）
〈死亡の原因〉　〈状況〉
死 亡 の 原 因
及びその 状況
生年月日
昭和 年 月
日
死亡年月日
平成 年 月
日
死亡の場所
性　別
男　・　女