別紙様式第４号 弔 慰 金 ・ 家 族 弔 慰 金 支 給 調 査 書 組合名 静岡県市町村職員共済組合 No. 組 合 員 氏 名 請求者氏名 続 柄 死亡者氏名 続 柄 組合員記号番号 弔 慰 金 一般職 1.25× 給 １× 特別職 料 月 1.25× 額 家弔 一般職 0.7× ( 円 ) 慰 １× 族金 特別職 0.7× 請求金額（円） 〈死亡の原因〉 〈状況〉 死 亡 の 原 因 及びその 状況 生年月日 昭和 年 月 日 死亡年月日 平成 年 月 日 死亡の場所 性 別 男 ・ 女
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