記入 ( きにゅう ) 例 - 小樽市

課　長
係　長
主　査
係　員
墓　碑　等　着　工　届　出　書
平　成　○○年　○○月　○○日
小樽市長
中　松　義　治　様
住　所　小樽市花園２丁目１２番１号
小　樽　次　太　郎　印
氏　名　小　樽　太　郎
電　話(○○○○)-(○○)-(○○○○)
○○年　○○月　○○日使用許可された下記の墓地に墓碑等を
建立しますのでお届けいたします。
記
中　央
許可を受けた墓地名
１．
許可を受けた区画番号
２．
面
３．
着
４．
６．０
平　成　○○年　○○月　○○日
完成予定年月日
５．
平　成　○○年　○○月　○○日
施
６．
住　所
業
月
㎡
日
工
年
地
１　等　い　～　１　号
積
工
墓
者
名
小樽市○○丁目○○番○○号
氏　名花　園　石　材　㈱
電　話(○○○○)-(○○)-(○○○○)
そ
７．
の
他
（墓碑に刻む文字ほか）

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