Slide GENOVESE

La terapia del diabete nel
paziente
Anziano fragile
L’ algoritmo AMD
Maria Antonietta Pellegrini
SOC di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo
Azienda Ospedaliero/Universitaria
Santa Maria della Misericordia Udine
Coordinatore Nazionale Gruppo AMD Diabete nell’anziano
Presidente Regionale AMD Friuli Venezia Giulia
Alcune doverose premesse
Che prevede scelte terapeutiche complesse
•
•
•
•
•
•
•
Detemir
Glargine
Degludec
Lispro
Aspart
Glulisine
Umana regolare
Glicazide
Glibenclamide
Glimepiride
Tolbutamide
Clorpropamide
• Nateglinide
• Repaglinide
SULFANILUREE
• Metformina
•
•
•
•
•
BIGUANIDI
INSULINA
•
•
•
•
•
Sitagliptin
Saxagliptin
Vildagliptin
Linagliptin
Alogliptin
DPP-IV
INIBITORI
GLINIDI
• Pioglitazone
TZDs
•
•
•
•
•
Exenatide
Exenatide LAR
Liraglutide
Lixisenatide
Albiglutide
INCRETINE
• Acarbosio
• Miglitolo
INIBITORI
dell’ALPHA
GLUCOSIDASI
•
•
•
•
Dapagliflozin
Ertugliflozin
Canagliflozin
Empagliflozin
INIBITORI
dell’SGLT2
Ma anche Pazienti diversi, con
obiettivi di cura diversi
Ma anche organizzazioni diverse …
All’interno delle quali le idee dei professionisti possono essere diverse….
Con risultati a volte
…sconcertanti
M. Boemi, R. Candido,
G. Felace, C.B. Giorda,
A. Nicolucci, M.A. Pellegrini,
A. Perrelli, M.C. Rossi
Cosa accade in Italia
nella cura degli Anziani
diabetici
M. Boemi, R. Candido
G. Felace, C.B. Giorda
A. Nicolucci, M.A. Pelleg
A. Perrelli, M.C. Ross
Distribuzione della popolazione per classi di età (%)
La distribuzione della popolazione per classi di età mostra che un paziente
su tre ha un’età superiore a 65 anni e uno su quattro ha un’età
superiore a 75 anni. Nella prima classe l’età media è pari a 55.8±7.8 anni,
nella seconda classe è pari a 70.0
0±2.8 anni e nella terza a 80.3±3.9.
N DM2
N (%) DM2
totale
>=75 anni
Piemonte e Val D'Aosta
43150
11686 (27.1)
Lombardia
37433
8223 (22.0)
Trentino Alto Adige
12631
3280 (26.0)
Veneto
65793
16435 (25.0)
Friuli Venezia Giulia
14100
3523 (25.0)
Liguria
6525
1764 (27.1)
Emilia Romagna
32353
8937 (27.7)
Toscana
29104
7415 (25.5)
Umbria
11266
2983 (26.5)
Marche
29980
8984 (30.0)
Lazio
34612
8822 (25.6)
Abruzzo e Molise
23654
5959 (25.2)
Campania
13125
2306 (17.6)
Puglia
3413
702 (20.6)
Basilicata
5613
1055 (18.8)
Calabria
13214
2291 (17.3)
Sicilia
9659
1740 (18.0)
Sardegna
29695
8356 (28.2)
Proporzione di pazienti
con età>75 anni nelle
diverse regioni
L’analisi regionale documenta una
notevole variabilità nella quota di
soggetti ultrasettantacinquenni
in carico presso le strutture
specialistiche.
In media, un
soggetto su quattro appartiene a
questa fascia di età, ma le
percentuali oscillano fra il 30%
nelle Marche e il 17.3% in
Calabria. In generale, la quota di
soggetti anziani tende ad essere
più bassa nelle regioni del sud.
Caratteristiche dei pazienti con DM2
La seguente tabella mostra le caratteristiche della popolazione di età ≥75 anni divise per anno:
N
Maschi (%)
Età (anni)
Durata del diabete (anni)
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
47.683
56.485
69.876
84.527
97.052
112.535
128.345
145.041
43.4
79.9±3.8
44.0
80.0±3.8
44.4
80.2±3.9
44.9
80.3±3.9
45.4
80.4±4.0
46.2
80.5±4.1
41.9
42.6
79.9±3.8 79.9±3.8
13.8±10.5 13.8±10.6 13.9±10.6
10.6 14.0±10.7 14.1±10.8 14.0±10.8 14.0±10.9 14.2±10.9
Classi di trattamento (%)
Solo dieta
7.7
7.7
7.2
7.1
6.6
6.3
6.0
5.8
Iporali
60.3
59.3
59.6
58.1
56.9
56.1
55.6
55.4
Insulina+iporali
11.9
12.2
12.2
12.6
13.5
14.3
14.8
15.4
Insulina
20.1
20.8
21.1
22.2
23
23.3
23.6
23.4
Nel corso degli anni, si evidenzia una crescita della prevalenza di pazienti di sesso maschile
ed un lieve aumento dell’età media e della durata media di diabete, accanto ad una riduzione
costante dei pazienti in sola dieta e ad un aumento dei soggetti trattati con insulina.
Indicatori di uso dei
farmaci
La lettur
tura della Monografia ANNALI AMD dedicata alla
popolazione anziana :
ha sicuramente fatto crollare molte certezze…
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Soggetti trattati con metformina
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Soggetti trattati con sulfaniluree
Utilizzo delle diverse sulfaniluree (da sole o in
associazione) sulla popolazione divisa per classi di età
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Soggetti trattati con glinidi
L’ingresso dei nuovi farmaci dovrebbe
consentire
un’alternativa
veramente
sicura a questa molecola, il cui utilizzo in
questi pazienti è giustificato più
dall’esperienza e dalla prassi che da
evidenze scientifiche.
Repaglinide : Scheda tecnica
•Non
Non sono stati effettuati studi nei pazienti di età <18 anni
e >75 anni, pertanto in questi gruppi di pazienti il farmaco
non è raccomandato
• L’uso di repaglinide potrebbe essere associato ad
aumentata incidenza di sindrome coronarica acuta, ad
esempio infarto miocardico
• Non sono stati effettuati studi di associazione con
insulina, glitazoni, acarbosio, sulfoniluree
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Soggetti trattati con acarbose
Soggetti trattati con glitazonici
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Soggetti trattati con inibitori del
DPP-IV
Sorprende, e non poco, la quota
marginale di prescrizione degli inibitor
della DPP-IV (nel 2011 prescritti solo
nell’1,4% dei pazienti di età > 75 anni)
farmaci che secondo diverse linee guida
sono da considerare di prima linea (in
aggiunta o in alternativa alla metformina)
nel trattamento di questi pazienti per la
loro efficacia, tollerabilità e soprattutto
per la sicurezza riguardo all’ipoglicemia
Buona parte di questa bassa percentuale
di prescrizione può essere ascritta alla
loro recente introduzione sul mercato
(2008), ma probabilmente altri fattor
come un piano terapeutico da rinnovare
periodicamente, il costo e, forse, il non
pieno convincimento di una parte de
diabetologi possono spiegare questo
orientamento prescrittivo.
Dati AIFA 02/2010
Predittori di fallimento terapeutico
Sitagliptin
Vildagliptin
Predittori di risposta alla terapia con DPP4 inibitori :
maggiore riduzione di HbA1c all’aumentare dell’età
Meta-analisi
analisi su studi clinici randomizzati
Differenze medie standardizzate
0,80
0,52
0,24
-0,04
-0,32
-0,60
-0,88
-1,16
-1,44
-1,72
-2,00
48,90
51,42
53,94
56,46
58,98
61,50
64,02
66,54
Età (anni)
Monami M et al. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2011; 27 (4): 362–372
69,06
71,68
74,10
IPOGLICEMIZZANTI ORALI
Soggetti trattati con analoghi
del GLP-1
Non del tutto giustificabile appa
l’utilizzo degli analoghi del GLP-1
cui uso risulta in aumento, anche
in una percentuale molto piccola
pazienti, considerando non solo che
dati di letteratura sul pazien
anziano sono pressoché assenti m
anche che l’uso di farmaci ad azio
anoressizzante,
con
frequen
effetti gastrointestinali e ch
possono indurre importanti c
ponderali, dovrebbe essere b
soppesato in soggetti nei qu
l’anoressia è un fenomeno tutt’alt
che infrequente, così come
malnutrizione e la sarcopenia.
Abbiamo
molta
fantasia….
olazione divisa per classi di HbA1c
HbA1c
<7.0%
tf+SU
2004
2011
14.625
50.206
22.5
29.0
30.1
21.8
11.2
7.3
9.3
3.9
8.1
8.1
2.4
da
e+Rapida
0.3
+Glinidi
1.0
bA1c >9.0%
2004
6.704
2.2
30.3
4.0
1.2
2011
14.211
23.7
14.7
9.1
6.6
Basale+Rapida
0.3
5.0
i+Basale
i
SU+Rapida
Rapida
SU+DPPIV
1.9
8.7
0.2
2.8
0.9
0.5
0
3.2
3.2
3.1
2.9
2.4
2.1
2.1
e+Rapida
SU
a
SU+Basale
2004
2011
13.359
46.827
Metf+SU
33.4
24.3
Basale+Rapida
0.7
12.6
Metf
7.6
11.9
Rapida
4.1
8.7
SU
19.9
7.0
Glinidi
5.6
6.1
Metf+Glinidi
1.2
2.8
Metf+SU+Basale
0.3
2.6
N
11.1
idi
HbA1c tra 7.0 e 8.0%
HbA1c tra 8.1 e 9.0%
2004
2011
N
7.573
20.804
Metf+SU
Basale+rapida
Rapida
33.9
1.5
3.3
19.4
18.2
9.3
Metf+SU+Basale
Glinidi
SU
0.7
4.4
13.0
5.2
4.7
4.3
Metf
Metf+Basale+Rapida
Basale+Glinidi
3.4
0.1
0.2
4.2
3.5
2.7
Metf+SU+DPPIV
Metf+SU+Rapida
0
1.1
2.4
2.4
Metf+Glinidi
1.5
2.3
L’esame dei pattern prescrittivi in base alle classi di HbA1c può fornire
indicazioni utili sull’appropriatezza del trattamento. In particolare, vengono
evidenziate ad esempio:
- Le percentuali di soggetti anziani con bassi livelli di HbA1c trattati con
farmaci che possono aumentare il rischio di ipoglicemia;
- Le percentuali di soggetti in monoterapia nonostante livelli di HbA1c
francamente elevati ;
- Le percentuali di soggetti che, nonostante un approccio terapeutico più
intensivo, presentano un controllo metabolico insoddisfacente.
Confronto 2004-2011
2011 tra i pattern
prescrittivi più utilizzati
Popolazione totale
N
Metf+SU
Basale+Rapida
Metf
Rapida
SU
Glinidi
Metf+SU+Basale
Metf+Glinidi
Metf+Basale+Rapida
2004
2011
47.683
31.1
1.0
6.6
4.3
19.2
5.2
0.5
1.2
0.1
145.041
21.5
13.7
12.9
9.0
7.5
6.6
2.9
2.4
2.1
Oggi un quinto della popolazione anziana con DM2 è trattata con la combinazione
metformina+sulfanilurea, mentre oltre uno su dieci è trattato o con schemi insulinici basati
sull’impiego di basale+rapida o con metformina da sola.
Rispetto al 2004, emerge l’aumento dell’utilizzo della metformina in monoterapia, la riduzione
assoluta dell’utilizzo delle sulfaniluree da sole o in combinazione con metformina e soprattutto
l’impiego dell’insulina rapida, assieme alla basale o in monoterapia.
I bisogni-le
le nuove sfide
Ben oltre la metà (60%) dei pazienti assistiti dai Centri
Diabetologici italiani presenta un’età > 65 anni.
Oltre i 75 anni minor percentuale di soggetti monitorati per
profilo lipidico e pressione arteriosa.
arteriosa
All’aumentare dell’età aumenta la percentuale di soggetti in
trattamento con farmaci secretagoghi (sulfaniluree o glinidi)
o con insulina.
L’uso di glibenclamide risulta più frequente nell’età avanzata.
Nella cura degli Anziani diabetici
c’è bisogno di ridisegnare il sistema
Cominciando col valutare
bene l’aspettativa di vita …
Quanto tempo di buon
controllo glicemico ??
I trial clinici suggeriscono che sono necessari fino a 8 - 10 anni
perché il buon controllo glicemico si traduca in una riduzione della
complicanze microvascolari (retinopatia e nefropatia diabetica) ….
N Engl J Med 2008;359:1577-89.
Quanto tempo di buon
controllo glicemico ??
E molti di più perché il buon controllo glicemico si traduca in una
riduzione della complicanze macrovascolari (infarto miocardico) e
della mortalità ….
N Engl J Med 2008;359:1577-89.
Ma non basta …abbiamo un
doppio problema :
Anziani / Nefropatici
Circa il 40% dei pz con DM 2
ha disfunzione renale
37,4%
1,7 0 0
NO CKD
17,1
CKD stage
1
CKD stage
2
12
62,5
6,7
STUDIO RIACE
J Hypertens. 2011 Sep;29(9):1802-9.
Il dato sul filtrato glomerulare (GFR) disponibile
per 286.749 soggetti.
1 su 5
Il GFR si riduce in modo molto
marcato con l’età.
Mentre al di sotto dei 55 anni solo
il 4% dei pazienti presenta un GFR
< 60 ml/min, la percentuale sale
all’aumentare dell’età, fino a
raggiungere il 40% al di sopra di
75 anni.
Ma i trattamenti attuali presentano dei limiti
se la funzionalità renale diminuisce
Metformina
SU
Glinide
TZD
AGI
Insulina
Rischio o indicazione con ridotta funzionalità renale
Grave rischio di
acidosi lattica
Controindicata
se SCr ≥1,4 nelle
donne, ≥1,5 negli
uomini
Aumentato
rischio di
ipoglicemia
Aggiustamento
della dose
Monitoraggio
renale
Aumentato
rischio di
ipoglicemia
Rischio di:
ritenzione
idrica,
insufficienza
cardiaca,
incremento
ponderale e
fratture
ossee
Controindicati in
caso di RI
grave;
moderata
riduzione del
livello di
glucosio ed
effetti GI
indesiderati
Aumentato
rischio di
ipoglicemia
Alterazione
della
farmacodinamica
dell’insulina
Aggiustamento della
dose
Metformina
Metformina e insufficienza
renale
VFG
> 60 ml/min
Non contraindicazioni renali per metformina
Monitorare funzionalità renale annualmente
45 ÷ 60
ml/min
Continuare l‘uso
Controllo della funzionalità renale ogni 3-6 mesi
30 ÷ 45
ml/min
Prescrivere metformina con cautela
Usare una dose più bassa (metà della dose massima )
Controllare molto frequentemente la funzione renale
(ogni 3mesi )
< 30 m/min
Interrompere metformina
Lipska KJ, Bailey CJ, Inzucchi SE. Diabetes Care 2011;34:1431
Sulfoniluree
e Repaglinide
Perché no ….
«I danni» dell’Ipoglicemia
*
* These patients have double the risk
for severe hypoglycemia
Ahren B. Vasc Health Risk Manag 9: 155-163, 2013
Rischio relativo (%)
Rischio di ipoglicemia con
le diverse sulfaniluree
Grave ipoglicemia
Gliclazide
n/1000 persone anno =
*<50 mg/dl
0,85
Glipizide
8,70
Glimepiride
0,86
Tolbutamide Clorpropamide
3,50
3.5
Glibenclamide
16,00
Tayek J. Diabetes Obes Metab 2008; 10:1128-1130
MARIA ANTONIETTA PELLEGRINI
Dimissione , area medica maggio 2014
P. G. (02/01/1931)
Ipertensione arteriosa. Ipertrofia prostatica.
prostatica Pregresso TIA nel
2007, in stenosi dell'arteria cerebrale media sinistra. Diabete
Terapia consigliata alla dimissione:
ASA 100 mg
1 cp ore 12
mg x 3 e recenti episodi di ipoglicemia.
ipoglicemia Retinopatia diabetica non
Ramipril 2.5 mg
1/2 cp ore 8 + 1\2 h 20
proliferante. IRC in nefropatia diabetica**.
Anemia
cronica
Clopidogrel 75diabetica**
mg
1 cpr
ore 08.00
multifattoriale. Pregresso
episodio di
cardiaco
Atorvastatina
20scompenso
mg 1 cp
ore 20nel 2010.
Dislipidemia. Calcolosi
renale, pregressa
Sindrome
del
Amlodipina
10 mg litotrissia.
1 cp ore
20
tunnel carpale. Epatopatia
cronica in20
assenza
Pantoprazolo
mg di 1alterazioni
cp ore 8focali.
Furosemide 25 mg
2 cp ore 8+ 1 cp ore 16
Doxazosina 2 mg
1 cp ore 20
Repaglinide 1 mg
1 cp colazione pranzo cena
13 assunzioni al giorno!
Calcio folinato 15 mg 1 c al mattino per 2 mesi.
mellito di tipo 2 in terapia domiciliare con Metformina e repaglinide 1
Hb A1c 6.3% **VFG 25 ml/min
Ricovero 3 giorni dopo per
sospetto TIA …era
un’ipoglicemia
Repaglinide vs Glibenclamide
n = 90
>65 aa
24 months
Papa G. et al, Diabets Care, 2006
Prima di prescrivere un ipoglicemizzante …
chiediamoci :
QUANDO PENSI DI AVERE TUTTE LE
RISPOSTE ; LA VITA TI CAMBIA TUTTE
LE DOMANDE….PERCHE’ NON BASTA PIU
PENSARE SOLO AL 7% DI HbA1c???????
Efficacy (glucose lowering effect)
Additional benefits (BW, lipids, blood
pressure, CVD, etc.)
Hypoglycemia risk
Safety and tolerability
Interactions with other drugs
Contraindications (temporary/permanent
temporary/permanent)
Number of pills/injections
injections per day (adherence)
Need to titrate the dose
SMBG required (mainly
mainly to unveil hypoglycemia)
Capability to modify the natural history of the disease
(disease modifier)
Dove cercare le possibili soluzioni
Algoritmo
goritmo dal latino algorithmus o algorismus, dal nome d’origine, alKhuwārizmī, del matematico arabo Muḥammad ibn Mūsa del 9°
9 sec.
osì chiamato perché nativo di Khwarizm,, regione dell’Asia Centrale)
n algoritmo è un elenco finito di istruzioni univocamente interpretabili,
scuna delle quali deve essere precisamente definita e la cui esecuzione
arresta per fornire i risultati di una classe di problemi per ogni valore
dei dati di ingresso.
Position Statement ADA/EASD 2012
http://www.care.diabetesjournals.org
Monami M., Marchionni N., Mannucci E.
55° Congresso Nazionale SIGG 2010
abetes treatment algorithm from the Diabetes Current Care Guideline.
orking group set up by the Finnish Medical Society Duodecim and the
nnish Society of Internal Medicine
La proposta di AMD/SIMG
La fenotipizzazione
Età
Complicanze macro
Obiettivi Hb A1c
BMI
Hb A1c
Rischio di ipoglicemia
Funzionalità renale
SMBG
http://www.aemmedi.it/algoritmi/algoritmi-english.html
Ceriello A DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS 2012; 14 : Jan 4]
cava qualcosa…la fragilità
Le ragioni dell’Algoritmo terapeutico
per l’anziano fragile
L’alg
lgoritmo riflette le opinioni degli Autori (basate sulla
espe
perienza clinica e sul buon senso) supportate, quando
possibile, dalle evidenze della letteratura. Come tale, è
clas
lassificabile con un livello di prova VI secondo quanto
previsto dal Piano Nazionale delle Linee-Guida.
Nei pazienti anziani è abbastanza frequente la c.d. “Sindrome
linica da fragilità”. Da un punto di vista operativo quando parliamo
di “anziano fragile” possiamo pensare ad un soggetto di età
vanzata affetto da pluripatologie, frequentemente disabile nel
uale sono spesso presenti problematiche socio-familiari,
familiari,
conomiche, ambientali ed in cui un fattore scatenante (anche
atrogeno) aumenta
la probabilità
di morbilità acuta,
spedalizzazione, comparsa di sindromi geriatriche, morte.
pazienti anziani fragili o con importanti comorbilità gli obiettivi
a terapia sono perciò diversi rispetto ad altre fasce di età e
ono coniugarsi con l’aspettativa di vita, il contesto socio-economico
economico
lturale, la necessità di non appesantire una già corposa politerapia.
politerapia
teticamente gli obiettivi terapeutici nell’anziano con diabete
ono mirare a: controllare l’iperglicemia per mantenere il paziente
tomatico quanto più a lungo; garantire la migliore qualità di vita
sibile; evitare l’ipoglicemia e prevenire le complicanze acute e
niche;. Una emoglobina glicata compresa fra 7,6% e 8,5% (60
60
69 mmol/mol) rappresenta un target metabolico sufficiente a
antire questi obiettivi
uando i giorni
ntano secoli...
di
Nicola Neto
•
Non esistono in letteratura trials di intervento che abbian
testato gli effetti del controllo glicemico a questa età ed
questa tipologia di pazienti.
•
Tuttavia esistono degli Studi osservazionali che evidenzian
come ad esempio nei pazienti diabetici ospiti di Case di Ripos
livelli di emoglobina glicata più “morbidi” si associno ad u
minore declino funzionale e ad un minor rischio di morte
•
•
Secondo
o l’l’Associazione Medica Americana quasi la metà degl
ultraottantenni è portatore di fragilità e la pressochè totalit
deglii ospiti
os
delle RSA/Case di Riposo sarebbe fragile.
Secondo
o una recente indagine svolta in Friuli Venezia Giulia
quasii il 20% degli anziani ospiti di queste Strutture era
diabetico.
Grazie per l’attenzione
Il sole dei vecchi
è un sole stanco.
Trema come una stella
e non si fa vedere,
ma solca le acque d'argento
Dei notturni favori
E tu che hai le mani piene
d'amore per i vecchi
Sappi che sono fanciulli
Attenti al loro pudore.
Alda Merini

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