Byetta Onglyza REGISTRAZIONE PAZIENTE I campi contrassegnati con * sono obbligatori. INDICAZIONI: Onglyza è indicato in pazienti adulti con diabete mellito di tipo 2 per migliorare il controllo glicemico: • in associazione con metformina, quando metformina da sola, con la dieta e l’esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia; • in associazione con una sulfanilurea, quando la sulfanilurea da sola, con la dieta e l’esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia, nei pazienti per i quali non è appropriato l’uso di metformina; • in associazione con un tiazolidinedione, quando il tiazolidinedione da solo, con la dieta e l’esercizio fisico, non fornisce un controllo adeguato della glicemia nei pazienti per i quali è appropriato l’uso di tiazolidinedione. Cognome*: Nome*: _________________ Codice fiscale*: _________________ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nota: In accordo alla normativa sulla privacy 196/2003, nel database centrale il paziente sarà identificato solo dal codice che sarà assegnato automaticamente dal sistema. Data di nascita*: __/___/______ Sesso*: M F Comune di nascita*: ________________ Indirizzo *: Telefono: Estero Comune di residenza*: _________________ _________________ e-mail: |_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_| ___________@___________ Informazioni sul medico di base del paziente Cognome*: Nome*: _________________ Telefono: |_|_|_|_| e-mail: |_|_|_|_|_|_|_|_| _________________ ___________@___________ ASL *: ______________ Codice del medico: ______________ Terapia prescritta Saxagliptin 5 mg/die Nome commerciale del farmaco*: Data di prescrizione*: In associazione con *: Se Glitazoni, specificare*: Se Sulfoniluree, specificare*: ________________________ Data Onglyza __/___/______ Metformina Sulfoniluree Glitazoni Rosiglitazone Pioglitazone GLIBENCLAMIDE GLIPIZIDE GLICLAZIDE CLORPROPAMIDE GLIQUIDONE GLIMEPIRIDE ________________________________________ Timbro e firma del medico 1 Byetta Onglyza Codice Paziente Iniziali Sesso Data di registrazione Data di Nascita ________ _____ _____ ______ ___/___/____ ___/___/____ DATI CLINICI I campi contrassegnati con*sono obbligatori. Data di esordio*: Peso *: _______kg anno*: |_|_| BMI ______ kg/m2 (Automatico) Altezza*: _______ cm Circonferen za vita*: _______ cm HbA1c*: mese: |_|_| Glicemia a digiuno*: _______ mg/dL Inserire il valore massimo di normalità di _______ % riferimento del laboratorio per HbA1c*: _______ % Insulina a digiuno _______ µU/mL C-Peptide a digiuno _______ ng/mL Terapia in corso prima dell’attuale piano terapeutico* Gruppo Terapeutico: Principio Attivo: glitazoni - ROSIGLITAZONE - PIOGLITAZONE sulfoniluree - glinidi § - REPAGLINIDE biguanidi - METFORMINA Inibitori dell’ AlfaGlucosidasi -ACARBOSIO GLIBENCLAMIDE CLORPROPAMIDE GLIPIZIDE GLIQUIDONE GLICLAZIDE GLIMEPIRIDE Dosaggio giornaliero Tempo di utilizzazione (in mesi) ______ mg ________ ______ mg ______ mg ________ ______ mg ________ ______ mg ________ § Associazione non prevista dalle attuali indicazioni Ipoglicemie: Il paziente ha avuto episodi di ipoglicemia negli ultimi 4 mesi?*: Se sì: Sì No N° di episodi lievi:(risolte dal pz. stesso) ___ severe: (necessità di intervento di terzi) ___ critiche: (necessità di ricovero ospedaliero) ___ ________________________ Data ________________________________________ Timbro e firma del medico 2
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