INVIA Viale Stazione 8A CH - 6500 Bellinzona ℡ 091 / 601 01 50 - " 091 / 601 01 69 [email protected] www.ircollegiata.ch RICHIESTA DI ESAME RADIOLOGICO DATI DEL PAZIENTE : Cognome : ........................................... Indirizzo : ................................... Telefono : ..................................... Nome : ........................................... C.A.P. : ................................... Cellulare : ..................................... Localitá : ................................... E-Mail : ..................................... Data di Nascita : ........... /........... /........... CASSA MALATI ............................................................ SUVA ............................................................ INDAGINE RICHIESTA : ASSICURAZIONE ............................................................ DATI CLINICI : SI MRI Gravidanza ARTRO MRI Allergie conosciute MAMMOGRAFIA Portatore di pacemaker TAC Diabete ECOGRAFIA Se si prende Metformina ECO DOPPLER Conosciuta Ipertireosi ALTRI ESAMI ........................................................ NO Insufficenza renale RX CONVENZIONALE .................................................................................... Se “SI”, valore creatinina .................. QUESITO CLINICO : OSSERVAZIONI : ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. ............................................................................................. MEDICO RICHIEDENTE : COPIA : APPUNTAMENTO PER IL : ............................................................ ............................................................ ............................................................ ___________________________________________________________________________________________________________ Per motivi organizzativi sarebbe auspicabile l’invio della richiesta d’esame alcuni giorni prima dell’appuntamento.