迅速調整ブロー氏液の院内調整と慢性感染性耳疾患に対する臨床応用徳島県医療法人久仁会鳴門山上病院薬剤師 ○賀勢泰子青山智子三原由加里赤井友美佐伯綾子國友悦子医師國友一史臨床検査技師遠藤好子医師：宮崎かつし,陣内自治、秋月裕則、大山晴三佐藤豪（徳島大学医学部附属病院感覚情報医学耳鼻咽喉科学）薬剤師：石田志朗、岡野善郎（徳島文理大学薬学部） P-4 迅速調整法ﾌﾞﾛｰ氏液の臨床治験 • 対象慢性化膿性耳疾患を有する患者様で、同意を得た方年齢・性別を問わないが、中等症以上の慢性腎不全を有する患者様は除外する • 予定期間および症例数平成１７年４月１日～平成１８年３月３１日約 10 例 • 方法迅速調整法によるブロー氏液を院内製剤として調整、耳浴もしくは点耳処置を行い経過観察を行う。院内製剤の検出菌に対する抗菌活性を評価する。 • 安全性および有効性の判定投与前後の肝・腎機能検査にて副作用等確認局所の変化を観察・記録、抗菌活性検討 P-5 ブロー氏液を用いた治療の流れ ① 患者様へ説明し治験の同意を得る。必ずブロー氏液使用上の注意等を伝える。 ② 施行前後に、聴力検査（可能であれば）、細菌検査、鼓膜または外耳道の確認を行い写真撮影を行う。 ③ ブロー氏液の使用前は、病変局所に直接接触させるため耳内の清掃を行う。 ④ ブロー氏液作用後、生食で清掃し余分な液を吸引除去する。 ⑤ 耳浴で痛みのある場合は、綿球をブロー氏液で濡らして局所にあてる。 ※ 処置回数は、週1回耳浴10分間、計3～4回とする。 ※ 必要であれば、使用回数は適宜増減する。 P-6 治験症例緑膿菌・ MRSA 迅速調整ブロー氏液治験経過記録　外来・入院カルテNo ８５００ • 治療同意者治療病名（耳鼻科）性　別患者氏名 ■本　人 □家族等 ●　▲　●　■ 様治療開始日男・女年齢 76歳病棟外来左慢性中耳炎術後治療前の状況： ● ● ● ● 慢性心不全　高血圧症糖尿病治療病名（耳鼻科）治療完了時の状況：2005年8月15日左 OMPC術後、緑膿菌感染有り耳漏続いている。ブロー氏液治療前の薬物療法：　ブロー氏液治療後の薬物療法：　特になしイソジン消毒外来・入院カルテNo ８６４２治療同意者平成17年　8月　6日主病名主治医担当専門医 ▲ ▲ ▲ ▲ 治療完了日平成　17年　6月18日迅速調整ブロー氏液治験経過記録　鳴門山上病院　薬剤科性　別患者氏名 ■本　人 □家族等 ●　▲　●　■ 様治療開始日年齢男・女 76歳治療完了日鳴門山上病院　薬剤科病棟外来主治医 ● ● ● ● 担当専門医 ▲ ▲ ▲ ▲ 平成17年 8月20日平成17年 9月 24日右 MPC術後慢性中耳炎（MRSA＋緑膿菌）主病名多発性脳梗塞　高血圧症 MRSA肺炎治療前の状況：治療完了時の状況：2005年9月24日右 OMPC術後、 MRSA・緑膿菌感染有り耳漏続いている。耳漏消失、鼓膜乾燥ブロー氏液治療前の薬物療法：　ブロー氏液治療後の薬物療法：　特になし 5月 7日～14日タリビッド点耳1日2回 5月 14日～ 8月19日迄（生食20ｍｌ＋イソジン 1ml）洗浄要介護度：自立　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ 要介護度：　自立　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ 要介護度：自立　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ 痴呆度：正常　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ｍ痴呆度：正常　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ｍ痴呆度：正常　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ｍ痴呆度：正常　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ｍ自立度：Ｊ　Ａ１　A2　B1 B2 C1　C2 自立度：Ｊ　Ａ１　A2　B1 自立度：Ｊ　Ａ１　A2　B1 B2 C1　C2 自立度：Ｊ　Ａ１　A2　B1 B2 C1　C2 治療経過記録（右・左）ブロー氏液処置方法（処置時間10分）希釈の有無その他処置　洗浄等耳漏の状況 3＋:外耳道外へ流出 2＋:鼓膜が耳漏で見えない 1＋:耳内が湿潤している 0 ：耳内が乾燥している発赤・びらん状況等その他 B2 C1　C2 6月 18日 ■綿球 □点耳 ■原液 □5倍液 3日毎生食洗浄 6月 25日 ■綿球 □点耳 ■原液 □5倍液 3日毎生食洗浄 7月 2日 ■綿球 □点耳 ■原液 □5倍液 3日毎生食洗浄 7月 23日 □綿球なし □点耳 □原液 □5倍液 □３＋ ■２＋ □１＋ □ ０ □３＋ □２＋ ■１＋ □ ０ □３＋ □２＋ □１＋ ■ ０ □３＋ □２＋ □１＋ ■ ０ □著明改善 □改善 □不変 □増悪 □著明改善 □改善 ■不変 □増悪 □著明改善 ■改善 □不変 □増悪 ■著明改善 □改善消失 □不変 □増悪治療経過記録（右・左）ブロー氏液処置方法（処置時間10分）希釈の有無その他処置　洗浄等耳漏の状況 3＋:外耳道外へ流出 2＋:鼓膜が耳漏で見えない 1＋:耳内が湿潤している 0 ：耳内が乾燥している発赤・びらん状況等その他記録作成者記録作成者要介護度：　自立　Ⅰ　Ⅱ　Ⅲ　Ⅳ　Ⅴ 8月 18日 ■綿球 □点耳 ■原液1/1週 □5倍液 8月 27日 ■綿球 □点耳 ■原液1/1週 □5倍液 9月 10日 ■綿球 □点耳 ■原液1/1週 □5倍液 9月 17日 □綿球なし ■点耳のみ □原液 ■5倍液ブロー液塗布生食洗浄ブロー液塗布生食洗浄ブロー液塗布生食洗浄生食洗浄 ■３＋ □２＋ □１＋ □ ０ ■３＋ □２＋ □１＋ □ ０ □３＋ □２＋ ■１＋ □ ０ □３＋ □２＋ □１＋ ■ ０ □著明改善 □改善 □不変 □増悪 □著明改善 □改善 ■不変 □増悪 □著明改善 ■改善 □不変 □増悪 ■著明改善 □改善 □不変 □増悪毎日ブロー液（５倍希釈）３滴ずつ点耳週２回生食洗浄毎日ブロー液（５倍希釈）３滴ずつ点耳週２回生食洗浄毎日ブロー液（５倍希釈）３滴ずつ点耳週２回生食洗浄 P-7 迅速調整ブロー氏液の抗菌活性 Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus 生菌数の変化 CFU/ml (%) 100 80 Escherichia coli Candida albicans Burkholderia cepacia MRSA Aeromas sp Enterococcus sp Corynebacterium sp Enterococcus sp 60 2.グラム陽性菌では、 Enterococcus sp を除き混合2 分後に検出限界以下になった。 3. MRSAは､5分以内に検出限界以下になり、Enterococcus sp は、20分までは検出されたが、 40分で検出限界以下になった Bacillus sp Providencia sp Pro.mirabilis 40 20 K.pneumoniae MRSA 0 0 ブロー氏液濃度100% 菌グ ◇ ラ ◆ ム ◆ 陽性 ◆ 菌 ◆ 真菌 ◇ グラム陰性菌 Staphylococcus aureus MRSA Enterococcus sp Corynebacterium sp Bacillus sp Candida albicans Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Aeromas sp Providencia sp Pro.mirabilis Burkholderia cepacia ◇ ◇ ◆ ◆ ◆ ◆ ◆ K.pneumoniae ◇標準株 ◆臨床単離株 10 20 30 40 50Time(min) 平均 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0.5 2 77.5 0 97.9 58.0 93.7 93.4 55.2 0 0 55.3 0 0 0 0 0 0 0 0 *直後を0.5minとする Time（min) 5 0 93.2 10 78.1 20 47.4 1.グラム陰性菌では、 7種すべて混合0.5分後（混合直後）に菌数は検出限界以下になった 40 0.0 4. 真菌（Candida albicans）は、 2分後に検出限界以下になった 5.多剤耐性菌をふくめ広範囲な抗菌作用を有している事を確認できた。資料：徳島文理大学薬学部医療薬学講座 P-8 迅速ブロー氏液とタリビッド点耳液の有効性比較迅速ブロー氏液は 100 80 Staphylococcus aureus タリビッド 60 Staphylococcus aureus ブロー氏 MRSA タリビッド 40 MRSA ブロー氏 20 Staphylococcus aureusおよびMRSA を 5分以内に検出限界以下とした。タリビッド点耳液は、いずれにも抗菌活性を示さなかった。 0 0 1 2 3 4 5 ブロー氏液とタリビッド点耳液の有効性の比較 Staphylococcus aureus MRSA タリビッドブロー氏タリビッドブロー氏 0 100 100 100 100 0.5 2 5 10 98.2 83.0 ＜７２．１ 77.5 ＜４１．７＜４１．７ 98.0 90.0 80.6 80.6 97.9 58.0 ＜３８．６＊ブロー氏液は100倍希釈より生菌数を測定した 20 80.6 資料：徳島文理大学薬学部医療薬学講座 4倍希釈ブロー氏液による生菌数の変化 CFU/ml(％） 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Escherichia coli Candida albicans Burkholderia cepacia MRSA Aeromas sp Enterococcus sp Corynebacterium sp Bacillus sp Providencia sp Pro.mirabilis K.pneumoniae 0 20 40 60 Time(min) 資料：徳島文理大学薬学部医療薬学講座 P-9 結果および考察 • 迅速調整ブロー氏液の院内製剤は簡便で回収率も良好であった。 • 迅速調整ブロー氏液の抗菌活性は、広範囲かつ強力で、MRSA感染等の難治性耳疾患に有効であった。 • 療養病床における難治性耳疾患への適応が期待できると予想される。 • 今後も有用性、安全性の評価を行う必要がある。 P-1 ブロー氏液の歴史的背景と迅速調整ブロー氏液の評価ブロー氏液・ K.A.Burowが考案した酢酸アルミニウムを主成分とした点耳液である。 • 1920年第四改正日本薬局方に収載されたが、抗生剤等の普及により、 1971年第八改正日本薬局方から削除された。（海外では継続市販中） • 1998-2000年にThorpらが原法処方を慢性化膿性中耳炎に使用し、 90％が改善、80％が乾燥したと報告し、わが国でも寺山らが臨床応用を報告し注目され始めている。迅速調整ブロー氏液（広島大学薬学部高野幹久による） • 市販の塩基性アルミニウムを用いることで、 1.7%アルミニウム溶液を約2時間で調整可能となる。 • 迅速調整ブロー氏液のS.aureusに対する抗菌活性は、溶液中のアルミニウム濃度に依存し、複数のMRSAにも良好な抗菌活性を示す。 • 迅速調整した1.7%アルミニウム溶液は、 4℃で 4ヶ月間保存した場合も品質や抗菌活性に変化は全く認められない。 P-2 ブロー氏液(原法)と迅速調整ブロー氏液原法によるブロー氏液の成分（約60ｍｌ中） • • • • • 無水硫酸アルミニウム 22.5ｇ炭酸カルシウム（局方試薬） 10.0ｇ酢酸（局方） 25ｍｌ酒石酸（局方） 4.5ｇ精製水（局方） 75ｍｌ（全量）最終製剤量 60ｍｌ ※難溶性のため調整には約３～５日間を要す上、製剤の回収率は非常に悪く５割～３割以下と報告されている。（手稲渓仁会病院薬剤部報告）迅速調整法によるブロー氏液（500ml中） • 塩基性酢酸アルミニウム 48.2ｇ Al2O(CH3CO2)4 酢酸（>99.7%） 41.5ｍｌ • 酒石酸（局方） 22.5ｇ • 精製水（局方）適量（全量） 500ｍｌ 10ml単価 = ¥15.4 ※調整は迅速で簡便、製剤の回収率も良好である。（鳴門山上病院薬剤部報告） P-3 迅速ブロー氏液の院内調整調整方法原材料秤量１）塩基性酢酸アルミニウム48.2g、酢酸41.5ml、酒石酸22.5gを秤量し、精製水400mlに懸濁する２）沸騰湯浴中（煮沸滅菌器）で80分～90分間加温密封ガラス瓶に溶解する充填３）ゆっくり自然冷却した後に、精製水で500mlにメスアップする４）密封ガラス瓶（遮光）に分注し、室温保存する。蒸散防止ビー玉混合懸濁溶解白色懸濁液時々振り混ぜて加温容解約１.5時間で透明に溶解後、全量500mlに！