scheda iscrizione gruppi

6 a “AMAZING THAILAND − I GRANAI RUN”  12 APRILE 2015
SCHEDA ISCRIZIONE  GARE NON COMPETITIVE
La Scuola/Società:
E-mail:
RIS. ORG.NE
N° PETT.LE
COGNOME
Tel./cell.:
NOME
SESSO
(M/F)
SCUOLA/SOCIETÀ
DATA DI NASCITA
1
____/____/_____
2
____/____/_____
3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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Con la firma della presente scheda, il Presidente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della gara. Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, che i dati riportati sono veritieri (art.
2 legge n° 15 04/01/68 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge n° 127 del 15/05/97) e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose
causati dalle persone da me indicate nel presente modulo.
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n o 196, s’informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati nel
regolamento, comunicazioni successive e l’invio di materiale pubblicitario della manifestazione.
NON COMP.
4 KM
SAETTA
100 MT
Il Presidente o Responsabile
(Timbro e firma)
Pag. _____ di _____
_______________________________
Associazione Sportiva Dilettantistica ROMA ROAD RUNNERS CLUB
Via Marco Valerio Corvo, 121  00174 ROMA
Tel./fax 06.71077050
Tel. 06.71073477
E-mail: [email protected]

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