scheda iscrizione gruppi - gare non competitive

23 a “CORRI PER LA BEFANA”  6 GENNAIO 2015
ROMA  Parco degli Acquedotti  ORE 10:00
SCHEDA ISCRIZIONE GARE NON COMPETITIVE
Circolo Sportivo
NOME
RIS. ORG.NE
N° PETTORALE
Condominio 7° Mun.
Palestra
Scuola
EMAIL
COGNOME
TEL./CELL.
SESSO
(M/F)
NOME
DATA DI NASCITA
1
_____/_____/_________
2
_____/_____/_________
3
_____/_____/_________
4
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5
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6
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7
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8
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9
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Con la firma della presente scheda, il/la Responsabile dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della gara. Dichiara, inoltre, sotto la propria
responsabilità, che i dati riportati sono veritieri (art. 2 legge n° 15 04/01/68 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge n° 127 del 15/05/97) e di esonerare gli
organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose causati dalle persone da me indicate nel presente modulo.
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 no 196, s’informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, la
classifica, i servizi dichiarati nel regolamento, comunicazioni successive e l’invio di materiale pubblicitario della manifestazione.
HAPPY RUN
4 KM
MINI HAPPY RUN
1 KM
Il/la Responsabile
Data:
(Timbro e firma)
Pag. _____ di _____
____/____/_____
Associazione Sportiva Dilettantistica ROMA ROAD RUNNERS CLUB
__________________________
Via Marco Valerio Corvo, 121  00174 ROMA
Tel./fax 06.71077050
Tel. 06.71073477
E-mail: [email protected]

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