scheda iscrizione società

MAGICLAND RUN E GATTOBALENO RUN  24 MAGGIO 2015
SC H E D A I S CRI Z I ON E S OC I ET À ( min i mo 5 p er son e )
(COD. FIDAL/E.P.S.)
La Società:
EMAIL
TEL./CELL.
La scheda di iscrizione è accettata solamente se accompagnata dalla ricevuta del bonifico di pagamento.
Per le modalità, vedere il regolamento della manifestazione.
RIS. ORG.NE
N° PETTORALE
COGNOME
NOME
SESSO
(M/F)
N° TESSERA
FIDAL/E.P.S.
DATA DI NASCITA
1
_____/_____/_____
2
_____/_____/_____
3
_____/_____/_____
4
_____/_____/_____
5
_____/_____/_____
6
_____/_____/_____
7
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8
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9
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10
_____/_____/_____
11
_____/_____/_____
12
_____/_____/_____
MAGICLAND
RUN
10 KM
GATTOBALENO
RUN
1 KM
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITÀ
Con la firma, si dichiara che gli atleti in elenco sono in regola con il tesseramento 2015 e con le norme di tutela sanitaria per l’attività agonistica vigenti.
N.B.  Il Presidente della scrivente società si assume l’onere economico di € 18,00 a chip in caso di mancata restituzione o smarrimento degli stessi che sarà detratto da eventuali premi in denaro vinti.
Con la firma della presente scheda, il Presidente dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della gara. Dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità, che i dati riportati sono veritieri
(art. 2 legge n° 15 04/01/68 come modificato dall’art. 3 comma 10 legge n° 127 del 15/05/97) e di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o
cose causati dalle persone da me indicate nel presente modulo.
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003 n o 196, s’informa che i dati personali saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco dei partecipanti, la classifica, i servizi dichiarati nel
regolamento, comunicazioni successive e l’invio di materiale pubblicitario della manifestazione.
Il Presidente
(Timbro e firma)
Pag. _____ di _____
______________________________
Associazione Sportiva Dilettantistica ROMA ROAD RUNNERS CLUB
Via Marco Valerio Corvo, 121  00174 ROMA
Tel./fax 06.71077050
Tel. 06.71073477
E-mail: [email protected]

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