(in PDF).

Kastanjelaan 400
Gebouw SFH 1/2
5616 LZ Eindhoven
tel: 040 212 75 04
e-mail: [email protected]
IBAN: NL71ABNA0478227809
Aanmeldingsformulier nieuw lid
Achternaam *)
_____________________________________________________________________________
Voorletters
_________ Tussenvoegsel ___________ Roepnaam ______________________________
Geboortedatum
_______________________
Adres
_____________________________________________________________________________
Postcode
____________ Woonplaats ______________________________ Land _________________
Geslacht
O man O vrouw
Telefoonnummer __________________ E-mail ______________________________________________________
Gelieve hieronder aan te geven hoe u uw contributie wenst te betalen:
O
per automatische incasso (gelieve hieronder uw IBAN bankrekeningnummer in te vullen)
O
door inhouding op pensioen (geldt uitsluitend voor Philips gepensioneerden, gelieve hieronder uw
pensioennummer en volgnummer in te vullen)
O
per nota (bij betaling per nota worden per persoon € 1,80 aan administratiekosten in rekening gebracht)
IBAN nummer**) _____________________________________ Pensioennummer ***)
Pensioenvolgnummer
_________________
_________________
Gegevens partner
Heeft u een partner die reeds lid is van PVGE, vul dan hieronder haar/zijn lidnummer in.
Lidnummer partner
_________________________
Wil uw partner ook lid worden van PVGE? Vul dan onderstaande gegevens in:
Achternaam *)
_____________________________________________________________________________
Voorletters
_________ Tussenvoegsel ___________ Roepnaam ______________________________
Geboortedatum
_______________________
Geslacht
O man O vrouw
Telefoonnummer __________________ E-mail ______________________________________________________
Ondertekening
Datum
*)
______________________
Handtekening
____________________________________
Indien van toepassing, gelieve hier tevens uw meisjesnaam in te vullen.
**) Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de PVGE Vereniging voor Senioren om
doorlopend incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw
bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van de PVGE
Vereniging voor Senioren. Incasso zal binnen 2 weken na ontvangst van uw aanmelding plaatsvinden. Indien u het
niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na
afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
***) Door invulling van uw pensioennummer machtigt u het Philips Pensioenfonds om met ingang van januari
a.s. de contributie voor de PVGE in te houden van uw pensioen in 12 maandelijkse termijnen.

Download Report