NMR-SCREENINGSFORMULIER Gendarmeriestraat 65 - 1800 Vilvoorde 02 257 00 -51 00 02 257 51 04 02 51 257 www.azjanportaels.be [email protected] IDENTIFICATIE VAN DE PATIENT Naam en Voornaam Geboortedatum ………………………………..…………………………………………………………………….. ………. / ………. / ………. Gewicht: ……..….. kg Lengte: ………….. cm WELKE KLACHT GEEFT AANLEIDING TOT DIT ONDERZOEK - WAAR HEBT U LAST VAN ? ………………………… …………………………………………………………………..………………………………………………….…………………… …………………………….…………………………………………………………………………………….………………………… ………………………………………………………………………..……………………….……….. ja neen Heeft u ooit een NMR-onderzoek gehad? met injectie van een NMR-contraststof? Heeft u hiervan (Gadolinium) of van een ander product (bvb. Jodium bij CT-scan) een ongemak of allergische reactie gekregen? 8 zo ja, welke? ………………………………...…………...…………………………………….……..…………………… Heeft u ooit één van de volgende chirurgische ingrepen ondergaan of heeft u implantaten? 8 pacemaker of pacemakerdraden 8 cardiale defibrillator 8 metalen hartklep / coronaire stents / overbrugging 8 hersenoperatie 8 oogoperatie of ooroperatie (zo ja, hieronder verduidelijken) 8 insulinepomp, morfinepomp (zo ja, hieronder verduidelijken) 8 neurostimulator 8 ander mechanisch, elektronisch of magnetisch implantaat (zo ja, hieronder verduidelijken) 8 ander orthopedisch materiaal (schroeven, nagels, platen, prothese) (zo ja, preciseer hieronder: welk lidmaat, wanneer) Aard ingreep of implantaat, lokalisatie en tijdstip? ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…... ………………………………………………………………………………………………………………………………………..…... Heeft u een tatoeage of permanente make-up? Zo ja, waar: …………………...……… Heeft u een kunstgebit, piercing, hoorapparaat of artificieel lidmaat? 8 zo ja, gelieve dit te verwijderen in de kleedruimte Bent u of was u metaalbewerker? Heeft u kogels of metaalfragmenten in uw lichaam? Zo ja, waar? ……………...……… Bent u (mogelijk) zwanger of geeft u borstvoeding? Heeft u nierinsufficiëntie? Voelt u zich benauwd in kleine ruimtes? Kan u ongeveer 30 minuten blijven stilliggen op uw rug? GELIEVE UW MAKE-UP TE VERWIJDEREN. GELIEVE ALLE METALEN VOORWERPEN, JUWELEN, POLSHORLOGES, BANKKAARTEN EN GSM’S IN DE KLEEDKAMER TE LATEN AUB. U BETREEDT EEN MAGNETISCH VELD. Wij danken u voor uw medewerking ! Naam en handtekening van de patiënt(e): Datum: versie januari 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
