Aanmeldingsformulier PVT De Passer
Kandidaat-bewoner
Naam:
Geboortedatum:
Huidige verblijfplaats:
Datum aanmelding:
Juridische maatregel:
Verwijzer
Naam:
Instantie:
Telefoon:
Mail:
1
Psychische toestand
 Diagnose
Gelieve een medicatie-overzicht mee te sturen!
 Actueel beeld
 Nood aan continu toezicht en reden?!
 Beschrijving van decompensatiemomenten
 Voortekens
 Acties
2
Somatische toestand
 Voorgechiedenis (indien relevant)
 Actueel beeld
Begeleidingsnoden
 Omgangsvorm
 Structuur?
 Dagprogramma met dag invulling en vrijetijdsinvulling
Gelieve het meest recente programma mee te sturen!
 Hobby’s en interesses
 Op vlak van ADL
 Wassen
 Kleden
 Mobiliteit
3
 Voeding
 Toilet
 Huishoudelijke taken
 Oriëntatie
 Op vlak van maatschappelijk en sociaal functioneren
 Contacten met familie
 Contacten met medepatiënten/-bewoners
Reden van doorverwijzing naar PVT?
Reeds geprobeerde alternatieven (+vermelding van jaartal)
4
Zijn er andere perspectieven? Staat de kandidaat op andere wachtlijsten?
Andere bijzonderheden
Gelieve deze lijst, volledig ingevuld, digitaal te verzenden of terug te sturen
naar
Lieve Snellinx, Halmaalweg 2, 3800 Sint-Truiden
of via email: [email protected]
Tel.: 011/ 788 900
5

JA, ik zou graag een bezoek aan jullie nieuwe showroom brengen!

Inschrijvingsformulier

Aanvraagformulier Preoperatief Cardiochirurgie

DERMATOLOGIE - AZ St. Rembert

Postcode Adres Plaats Land BSN(Sofi)nr. Geboortedatum Plaats

staking 2014 11 06 - Sint-Michielscollege Brasschaat – lagere school

Lieve ouders, lieve kinderen, Ik hoop dat jullie allemaal

Declaration of Decontamination

November 2014 Beste Jenaplanners, Ben jij een nieuwsgierige, entho

Congres Federatie Vrijzinnige Centra

(in PDF).

NMR-SCREENINGSFORMULIER

Onze huisregels

iban: be84 7512 0137 3959 bic: axabbe22 - Triangel OLV

Woensdag 19 maart: “Tieners, hou ze vast.” Dr. Peter

Nieuwpoortse Vleeshalle - Nieuwpoorts Vleesbedrijf

Familiefeest gevolgd door Oom Noes. pdf free

53e Kersttornooi KSK Deurne Vrijdag 19 december 2014

Kampbrochure

kofferlijst 2014

BESTELLEN, LEVEREN, BETALEN.

Inschrijfformulier 2014