te downloaden machtigingsformulier - AEGEE

Business
Inschrijfformulier Liftreis Lille – Reiscommissie AEGEE-Leiden
27 t/m 29 maart 2015
Association des Etats généraux des Etudiants de l’Europe-Leiden (AEGEE-Leiden)
Plexus Building, International House, 1st floor
Kaiserstraat 13, 2311GN Leiden, Nederland
Bijzonderheden: Vegetariër / allergieën / halal / anders, namelijk
Voorletters:
_____________
M/V
Voornaam:
__________________________________
Achternaam:
__________________________________
Adres:
__________________________________
Postcode:
___________ Plaats: ________________
Land:
__________________________________
Vereniging:
__________________________________
Naam liftpartner:
__________________________________
Mob. tel. nr.:
__________________________________
E-mailadres:
__________________________________
Rekening nr. (IBAN): __________________________________
t.n.v:
__________________________________
Plaats:
__________________________________
Indien u zich niet tijdig afmeldt (vóór 24/02/2015 00:00 uur), zullen mogelijk kosten in
rekening gebracht worden.
AEGEE-Leiden is niet aansprakelijk voor diefstal, verlies van eigendommen, lichamelijk en
geestelijk letsel opgelopen tijdens deze activiteit. Door te tekenen ga ik hiermee akkoord.
Bij dezen machtig ik AEGEE-Leiden (IBAN: NL84ABNA0627797792 BIC: ABNANL2A) voor een
éénmalige afschrijving van maximaal €60,-.
Plaats en datum:
Handtekening:
Namens AEGEE-Leiden
Casper Renting, European Affairs Officer

Download Report