het machtigingsformulier Uden.

Doorlopende machtiging Zwem-ABC
Gegevens ontvanger
Naam: Zwembad Drie Essen Uden BV
Adres: Pastoor Spieringsstraat 10-A
Postcode en plaats: 5401 GT Uden
IBAN: NL34 RABO 0159542618
Naam kind:............................................................................
Emailadres:............................................................................
(mobiel)telefoonnummer:…………………………………..
Machtiging
Ondergetekende machtigt de ontvanger hierbij tot het maandelijks achteraf incasseren van de lesgelden.
De ontvanger zal de bedragen van ondergenoemde (giro-)rekening afschrijven.
Hierbij wordt ondergetekende vooraf op de hoogte gesteld van het te incasseren bedrag.
Tevens machtigt ondergetekende de ontvanger om bij de eerste incasso de borg á € 15,00 voor het polsbandje van
ondergenoemde (giro-)rekening af te laten schrijven. De borg voor het polsbandje wordt bij inlevering, na beëindiging
van de zwemlessen, bij de laatste incassobetaling verrekend.
Gegevens opdrachtgever:
IBAN
Naam en voorletters
Adres
Postcode en plaats
Het betreft een doorlopende machtiging.
De bedragen zullen maandelijks achteraf worden geïncasseerd.
U wordt via email vooraf op de hoogte gesteld van het te incasseren bedrag voor die maand.
Als u het niet eens bent met de afschrijving, heeft u 56 dagen de tijd om uw bank- of girokantoor de opdracht te geven
het bedrag terug te boeken.
De machtiging vervalt na de laatste incasso voor diploma C of bij tussentijdse schriftelijke opzegging.
Ondertekening opdrachtgever
Ondergetekende verklaart zich akkoord met de regeling zoals hierboven is vermeld.
Tevens verklaart ondergetekende kennis te hebben genomen van het reglement van Drie Essen
(zie www.drie-essen.nl)
Datum
Handtekening

Download Report