aanmeldingsformulier - RSG Slingerbos | Levant

Automatische Doorlopende Incasso Machtiging
HuisWerk Begeleiding
!
gegevens
activiteit !
!
!
activiteit
periode
ingangsdatum
: HWB
kosten : € 92,50 per maand : schooljaar 2014 / 2015
: __________________________________
gegevens leerling
ouders / verzorgers van : ___________________________________
klas
ondergetekende
: ___________________________________
adres
: ___________________________________
gegevens
ouders / verzorgers
!
!
!
!
gegevens bank
rekening
!
!!
: ___________________________________
postcode en woonplaats : ___________________________________
e-mail adres
: ___________________________________
telefoonnummer(s)
: ___________________________________
IBAN nummer
: ___________________________________
naam rekeninghouder
: ___________________________________
Plaats : ___________________________________
Ondergetekende schrijft zijn/haar zoon/dochter in voor deelname aan de huiswerk
begeleiding. Uw zoon/dochter dient zich te houden aan de door de school opgestelde
gedragsregels.
!
Ondergetekende machtigt hierbij RSG Flevo Academie het verschuldigde bedrag t.b.v. de
huiswerk begeleiding van zijn/haar bankrekening af te schrijven. De maandelijkse
afschrijving zal plaatsvinden omstreeks het einde van de lopende maand.
!
!
datum : ___________________ handtekening : ___________________________________
DIT FORMULIER graag inleveren bij
DE HUISWERKBEGELEIDING.
Opzegtermijn 1 maand, schriftelijk
Automatische Doorlopende Incasso Machtiging
vervolg
In te vullen door de financiële administratie van de FlevoAcademie.
!!
!
!
!!
!!
!!
incassant
: Stichting
FlevoAcademie RSG
incassant-ID
: NL24ZZZ082037710000
omschrijving incasso
: Incasso huiswerkbegeleiding
kenmerk machtiging
: _____________________
(stamnummer)
geïnformeerd per mail dd.: ___________________________________

Download Report