Aanvraagformulier

Aanvraagformulier
Verlenging vergunning tijdelijke verhuur op grond van de
Leegstandswet
Dit formulier sturen naar:
Burgemeester en wethouders van Lochem
Afdeling ROV
Postbus 17
7240 AA Lochem
Leges
Voor het in behandeling nemen van uw aanvraag worden leges in rekening gebracht. Het
tarief bedraagt € 16,65 (2011).
Gegevens van de aanvrager
Naam aanvrager
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiele telefoonnummer
Email
Datum
Handtekening
Gegevens van de tijdelijk te verhuren woonruimte
Adres
Postcode
Woonplaats
Datum afgifte vergunning
Datum afgifte 1e verlenging
Datum afgifte 2e verlenging
Datum afgifte 3e verlenging
Datum waarop vergunning afloopt
Wijziging van de omstandigheden sinds
afgifte vergunning
2
Aanvrager verzoekt op grond van artikel 15, eerste lid, van de Leegstandswet om een
verlenging van de vergunning tot tijdelijke verhuur.
Aanvrager is:
o Eigenaar van de woonruimte, waarvoor deze vergunning wordt aangevraagd
o Gemachtigde van de eigenaar
o Anders, namelijk
Toekomstige huurder (indien bekend):
Naam huurder
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiele telefoonnummer
Email
Huurprijs:
Maximaal toegestane huurprijs volgens vergunning:
€
per maand
De voorgestelde (nieuwe) maximale kale huurprijs is:
€
per maand
Voorgestelde verlengingstermijn huurperiode:
Ingangsdatum:
Einddatum:
3
Reden van de aanvraag:
Opmerkingen/ bijzonderheden:
Verklaring
Aanvrager verklaart dit formulier en naar waarheid te hebben ingevuld.
4

Download Report