aanvraagformulier ontheffing sluitingsuur horecabedrijven

AANVRAAGFORMULIER
ONTHEFFING SLUITINGSUUR
HORECABEDRIJVEN
Postadres:
Po stbu s 1 50
2670 AD Naa ldwijk
T 14 0174
F (0 17 4 ) 6 73 60 0
E info@g eme entew est lan d.nl
GEMEENTE WESTLAND
1. Gegevens aanvrager
voorletter(s) en achternaam
burgerservicenummer (BSN)
geboortedatum
telefoonnummer
e-mailadres
2. Gegevens indien aanvrager een rechtspersoon is (organisatie, vereniging, instelling etc.)
naam rechtspersoon
adres of postbus
postcode en plaats
KvK-nummer
contactpersoon
telefoonnummer
e-mailadres
3. Locatiegegevens
naam inrichting
straatnaam en huisnummer
postcode en plaats
4. Gegevens sluitingstijden
datum waarvoor de ontheffing wordt
aangevraagd
gewenste sluitingstijd (tot max. 04.00
uur)
5. Ondertekening
plaats
datum
Div206 – 22082014 – ROV/OOV
handtekening aanvrager
PAGINA 1 VAN 1